歯が原因でない痛み

患者さんが歯が痛いと訴えて来院された場合でも
原因は歯の場合と、歯でない場合があります。

歯の痛みのように感じる
歯が原因でない痛みを
「非歯原性歯痛」
といいます。

患者さんはまるで歯が痛いように感じるので
「歯を治してほしい」と来院されるのですが
注意が必要です。

残念ながら
非歯原性歯痛にたいして
歯の治療をしてしまう事例が
報告されています。

たとえば
悪くない歯を削ってしまったり
神経を取ったり
抜歯になってさえも
痛みが取れない事例

この非歯原性歯痛は
臨床で比較的高頻度に見られます。

原因は
筋肉の痛みだったり
神経線維の傷だったり
痛覚の変調とか
三叉神経痛
上顎洞炎
脳腫瘍などのこともあります。

患者さんは抜けば治るのではないかと
抜歯を希望され
抜歯をしたのに
痛みが取れない、
ということが起こりうるのです。

そのため私たち歯科医は
「これは非歯原性歯痛では」
と思ったときに
安易に削ったり、ましてや抜いたり
しないようにしなければいけません。
しても治らないのですから

痛みに耐えている患者さんには
時間がかかってしまって大変申し訳ないのですが
遠回りになるようでも
ちゃんと評価して
非歯原性歯痛の原因に対する
治療を行うことで
歯を守る必要があります。
 

医者の「ちょっと」

自分が昔
口腔外科にいたころ

残念なことに
この処置は痛くて当たりまえ
みたいな考えがありました。

顎骨骨折のシーネ巻とか
手術後の抜糸、とか

口腔外科でなくてもあります。
下の奥歯の急性歯髄炎の治療とか

患者さんの立場からして
心配なのは
自分がこれから受ける処置は
どうなのか、ということだと思います。

これは歯科に限らず
何科でもあることだと思うのですが

というか、
医科のほうが多いかもしれません。

以前内科の先生に
「ちょっとしみる可能性がある」と言ったら

「医者の言う”ちょっと痛い”は
ちょっとじゃないことが多いので、
麻酔してください」とのことでした。

かつては伝統的に
痛いのはしょうがない、
みたいな認識があったわけですが

今思うと
バタバタと忙しい
大学病院の診療室だから
できなかっただけで

例えば抜糸とか
肉眼でやろうとするから
引っ張らなければいけないのであって

マイクロスコープを使って
０．３ｍｍの糸を
１０倍に拡大して切れば

ほとんど引っ張らなくてもいいし
痛くなくできます。
（状況にもよるかもしれませんが）

急性歯髄炎の治療にも
様々な工夫があります。

高杉晋作氏の言葉で
「おもしろきこともなき世を
おもしろく」

というのがあるようですが、

当院では
様々な工夫で

「痛い治療も
痛くなく」

でありたいと思っています。

匙加減（さじかげん）

歯は体を支えています。

治療でかぶせ物をするために
歯を削ったり

入れ歯の噛み合わせを修正したりすると

急に患者さんの身体が傾いたり
逆に姿勢が直ったり
という経験を
多くの歯科医がしていると思います。

しっかりとした奥歯が
しっかりとその人の身体を支えるなら
問題はないのですが

問題となるのは
その歯が過去に虫歯や炎症などで
治療を繰り返していて
既にしっかりしていない場合や、

くいしばりなどで亀裂が入り
壊れ始めている場合です。

たとえば、そういう弱っている歯を
多少無理させてでも
また、しっかりと噛ませたとします。

するとその歯は患者さんの身体をしっかり支え
その身体はベストなパフォーマンスを発揮するでしょう。
しかし、歯の寿命は短くなります。

一方で
そういう弱っている歯が
無理しないように
噛み合わせを弱く当てるならば
歯の寿命自体は長くなるでしょう。

しかし、患者さんの身体パフォーマンスが
低下する可能性があります。

歯科医はこの話はあまり
したがりません。

もちろん
こういう話はエビデンスなどありませんし、
そんなことまで歯科のせいに
されてはたまらん、
というのもあるのでしょう。

また世の中が
歯科の治療の質として
わかりやすい
longevity（長持ちかどうか）
ばかり求める
傾向がある、
というのもあります。

もちろん人の身体には
高度な適応能力があり
多少低くても
調整はされるので
それに期待している部分も
あるでしょう。

ちなみに、この適応能力にも
噛み合わせへの身体反応の鋭敏度にも
個体差があります。

それぞれの歯の状況や噛み合わせの強さや
歯の使い方もそれぞれ個人差があり

太くて短いを望むか
細くて長いを望むか、みたいな
患者さんによって人生観も違い

年齢や
今が人生のどういう頑張りどころなのか、
みたいなこともあるかもしれませんし、

どれだけの費用ならば
どのくらいの期間、治療歯が持ってほしい
という
お金に対する価値観も違います。

歯がなくなった後の対応
インプラントなのか、入れ歯なのか
それらの受け入れによっても違ってくるでしょう。

実は相談すべきことはいくらでもあり
当院ではそういう時間をとるように
していますが、

どれくらい当てるかみたいな
微妙なところは
患者さんとしても聞かれても困る
みたいな部分だと思います。

そういうところ、
結局、歯科の治療は
匙加減、であるといえます。

いろいろ考えて
この人のこの歯は
このくらい当てよう、と

この采配が
当たることもあれば
外れることもあるわけで

患者さんが長く
元気で通ってきてくれる歯科医院は
そのあたりが
良いのかもしれません。


 

麻酔が効きにくいとき

歯科では麻酔を多用しますが
まれに効きにくい方がいらっしゃいます。

「それは麻酔が下手なんだよ」と
言いたい関係者もいらっしゃるかもしれませんが

歯科でよく使う
局所麻酔薬、リドカインは
遺伝子レベルで効きにくい人がいると
言われています。

それから
例えば下顎の奥歯の病状が余りに悪くなってしまって
やむを得ず、複数歯の抜歯や、
手術をしなければならない場合、

下顎孔伝達麻酔という方法があって
これがうまくいくと
術中の鎮痛が
まったく違うものになります。

ただしこれも通常リドカインですし

ちょっと専門的ですが
靱帯が神経の入り口を取り巻いている
解剖学的形態の方もいて

そういう方で効かせるためには
かなりのピンポイントで
注入をする必要があります。

つまりそういう方の場合、
麻酔の成功率が低くなるのです。


では治療しようとして
麻酔が効きにくい時にはどうするか

「ちょっと頑張ってください」と言って
やってしまうか…
それはしません。
やりたくもありません。

どれほど我慢なさっているかわからない状況で
治療を進めるのは
危険だと思います。

ではどうするか

麻酔効果不良時に
リカバリーする方法が
いくつかあります。

患者さんに相談の上で
その方法で麻酔を追加します。

それでも効かなかったらどうするか

相談のうえで
もしよろしければ
もう一回追加します。

それだけやれば
まずリカバリーできるのですが

残念ながら
非常にまれですが
効きが悪い場合があります。

その場合はどうするか

治療を中止します。

歯科の治療の途中であっても
そこまでで
鎮静消毒剤を入れて
ふたをしたり、など対応することで

次回治療時にはより効きやすい
状態にすることができます。


歯科治療は
命のかかった手術や
救命救急処置ではありませんので
無理をすべきではありません。

歯科恐怖になったり
歯科医への信頼を失ってまで
無理くり治療すべきではないと考えます。











 

新製品？

最近の歯科学を大きく発展させたものは

インプラントと
接着などの材料の進歩と
CAD/CAMや３Dプリンタ
拡大視野の導入
といったところでしょうか。

新しい分野には
どんどん新製品が出てきます。

発展してゆくこと自体は
いいことではありますが

例えば歯科用接着剤で
～という名前の製品が出たかと思うと
１，２年後には
「～EXが出ました」
「象牙質への接着強度が～％上がりました」
とか

さらに１，２年で
「～EXの新製品、～アルティメットです」
とか

カタログのスペックはどんどん上がってるわけですが
大きな問題があります。

患者さんの歯に補綴物が装着されて
歯科用接着剤が本当の意味で評価できるのは
少なくとも１０年後でしょうか

接着技術の初期のころは
たくさんの手法や製品が出てきては
消えていきました。

明らかに失敗だったものもあります。

後で失敗だったと評価された手法で
治療された患者さんたちは
どうなったのでしょう。

よく勉強している先生が
最先端の手法や材料で治療したら
数年後にその方法や材料は不適切だったと
評価されて
恐ろしいことに
案の定
取れたり、折れたり
虫歯になったりしたわけです。

その時に
材料メーカーに文句を言いたくても
「もうその製品は販売されていません」
「～EXはもっと改良されています」

という話になります。

私は接着歯学会の認定医だったので
その移り変わりを見てきました。
（開業して研究発表がおっくうになって
やめましたが…）

インプラントでも
過去にはいろいろありました。

「最先端」は
気をつけなければいけませんね

最近ではレジンセメントにも
いろいろ種類があり
使い分けが必要ではありますが

当院では主に開業時から
4-META/MMA-TBBという
レジンセメントを使用しています。

使いこなすためには
様々な関連薬剤や
技術が必要ですが

きちんと使えば
その信頼性はピカイチです。

先日JPDという
世界的に大変権威のある
アメリカの補綴学の学術誌に
4-META/MMA-TBBレジンセメントの
４３年間の臨床成績の有効性に関する
論文が掲載されました。

顕微鏡による拡大視野など
その技術自体によって
何か問題が起こるわけではないなら
積極的に導入すべきです。

ただ患者さんの身体に装着するもの
入れるものについては

当然ですが
慎重に吟味すべきだと
思います。







 

審美と機能

「審美」と「機能」は
相反することがあります。

人には上下の顎があり
動くのは下あごが動くわけですが
その際に上の前歯が「ガイド」します。

ガイドが適正であると
歯列全体が長持ちします。
逆にガイドに問題があると
負担過多の歯がでてきて
問題が起きたりします。

歯科治療の時にはこの
適正なガイド、を与えたいわけですが

適正なガイドを与えると
今度は見た目が悪くなることがあります。

機能的なものは美しいはず、
と思いたいところですが

機能的にすると
見た目が悪くなることがある。

なぜこんなことが起こるのでしょう

多くの場合
きれいにしようとすること自体に無理があったりします。

加齢とともに
人の歯は変わってゆきます。
すり減ったり、欠けたり、
ずれたり、揺れてきたり

変わるのは歯だけではなく
顎関節も
顔や体の骨の形も
筋や靱帯も
体全体のバランスも変わってゆきます

昔の人は歳とともに
歯を失いましたが

昔だったら歯を失っていたはずの人が
今は歯科の進歩によって歯が残っている

体全体が変化しているのに
歯だけきれいにしようとすると
そこにひずみが生じます

人為的にひずみを与えるわけですから
与えすぎると
体はそのひずみを破壊しようとします。

与え方が適度であれば
体はそれに適応しようとするか
機能に沿う形に
調和させようとします。

最近歯科の世界ではSNSなどで
前歯でも奥歯でも
抜群にきれいな審美治療をして
歯を大写しにして
masterpieceなどと言って
自慢したがる傾向があり

若い先生や
一部の患者さんが
それが「いい治療」だと
勘違いしてしまっていることが
よくありますが

時には
適度ないびつさをもって
調和を目指すことも
最善の選択である場合もあると
考えています。


以前ブログで
世界的に有名な高齢の日本人
歯科技工士のことを書きました。

世界中の歯科医や技工士が
勉強しに来ていましたが

少し前に亡くなってしましました

その方は自分のすべての歯に
自分が作ったクラウンを入れていて
自分の咬合理論の正しさを
自分の身をもって証明している
そんなすごい人でした。

その方の話が思い出されます

歯科治療はミクロン単位とはいっても
人がやることは当然完璧ではない

しかし十分に考慮した形を与えるならば
人の身体のほうが
「そぐってくる」

つまり身体側から
受け入れ、包容し
そして調和するのだと














 

予防的ということ

審美と関係のない場合でも

矯正治療をすることがあります。

人の前歯は年齢とともに
歯並びが悪くなる傾向があります。

歯並びが悪くなってくると
いろいろなことが起こってきます。

その中の一つに
粘膜を噛む、というのがあります。

食事中など、しょっちゅう
唇をいきなり噛んでしまう

その治療として
歯の形を修正したり
さらには
矯正まで行うことがあります。

粘膜に対する慢性的な外傷は
癌を引き起こすことがあるからです。

口腔癌になれば
人生が変わってしまいます。

矯正治療は
費用も時間もかかりますが
感謝していただけます

なぜなら
運命を変える治療だからです。


一方で
予防的治療は
やるべきでない
割に合わないという
医師もいます。

病気になってさんざん患者さんが後悔してから
スーパーテクニックで治したほうが
感謝されると(?)

ひどい話みたいですが
一理あります

予防的治療も
治療ですので
リスクも伴います

どんな大きなトラブルを回避できたとしても
患者さんがその価値を心から認めていなければ
「本当にやる必要があったのか」
「削る必要があったのか」「お金かけすぎたんじゃないか」
とかいう話になります。

もちろん画像や映像などで説明はつくしますし
患者さんが、ではやってください、と言わない治療は
するわけがないのですが

過去に歯で苦労した人ほど
やりたくないと思っている

でもやらなければ
数多の患者さんを見てきた者として
歯列の崩壊が目に見えている

歯が割れたりひどい痛みになったりして
本当に凝りて助けを求めてくるまで待つか

侵襲が少なくて済むうちに対応する習慣を
苦手意識を克服してつけてもらうか

そこが技術だと思っています。
苦労することも多いですが


 

「治療しない」選択

まれにご高齢の歯科医で
自分の口の中に
虫歯があっても
何十年も
治療せず、放置したという
人達がいます。

虫歯があることには
当然気づいているのですが
治療せず、
痛くなっても何とか薬などで
その時期を乗り切り

虫歯が拡大し
歯髄が死んで
根の先に炎症が生じ

さらに虫歯が拡大して残根状態になり
ついに歯が割れて
それでも放置して

おそらく隣の歯が歯のない部分に倒れこみ
反対側の歯は伸びてしまい
噛み合わせのバランスも崩れているでしょう
負担過多でその周りの歯も痛んだかもしれません。

治療しないことに決めたのだ
と言ってました。
まあ元気そうですが

昔は歯の炎症で亡くなる人もいたわけですが
今は抗生物質があるので
特別な事情がない限り
亡くなることはないと思います。

腫れたり痛んだり、
いろいろ大変なこともあったのだと思います。
免疫力も、噛み合わせの変化などへの体の適応能力も、
運もよかったのかもしれません。
生体は時に驚くほどの適応能力を示すこともあります。

でもこの
「治療しない」という選択は
すべての事を「受け入れられる」、「我慢できる」人にしか
おすすめできません。

治療しなかったらどうなるか、
それを受け入れる考え方もある、という話は
治療方針の相談の際に
私から聞いた患者様も
いると思います。

ごく小さな虫歯に対する戦略
グレーゾーンの歯の治療に対する考え方
以前にもブログで書きましたが

ただ多くの場合
虫歯の放置は
おすすめできることではありません。

いろんなことを受け入れていくことを
「自然派」な考えてとして
良しとする向きも世間にはありますが

虫歯の放置は
ちょっと違う気もします。

人類が炭水化物を加熱調理して
虫歯を作るようになってから
大して時間がたっていません

生命の進化の歴史から見てです。

虫歯を作る状況こそが
生物にとって不自然であり、

私が考える最も「自然派」な方法は
虫歯の穴を小さいうちに最小限の充填で治療し
できるだけ
天然の歯質を残すことだと考えます。




 

平均寿命、健康寿命

日本人の平均寿命は
男性８2歳、女性が８8歳です。

医療へのアクセスが良く
健康志向の方が多い地域では
男女問わず
９０近くでも元気、という方々が
多くいらっしゃいます。

一方で日本の平均
「健康寿命」は
男性７２歳、女性７５歳とされています。
その年齢以降は
日常生活に支障となる何らかの健康問題を
抱えるわけです。

当院にも
お気の毒なことに
ご高齢で、歯も良い状態でなく
お口を拝見すると
「これは噛めないな」と思うような
方が時々受診されます。

そういう方の
「歯列全体」を治療して
しっかり噛めるように、
しっかりしゃべれるように
して差し上げると、失礼な話ながら

「この人こんなにしっかりした人だったの？」
と思うくらい元気になり
びっくりすることが
非常に良くあります。

姿勢や表情や判断力などの性格まで
１０年、１５年くらい若返ったんじゃないかな
と思うくらい

生物にとって歯がいかに重要なものか
実感します。

そういう方々は
もともと歯医者に行っていなかった、のではなく
歯医者には通っていたが
もうご高齢だからと
抜本的な改善をせず
「とりあえずの」治療を繰り返していた

そういう方が多いように思います。
歯科医側も遠慮していたのかもしれません。

でも私は
歯科医側が勝手に遠慮するのは
良くないと思います。

その「とりあえず」では解決しなかった
抜本的な噛み合わせの改善が
残りの人生の質も、長ささえも左右するほどの
重要な問題に
なることがあるからです。

患者様にとって歯科医はプロフェッショナルです。
プロに「やめときましょうか」と言われたら
患者様は「そうか、そういうものなのか」と
思ってしまうかもしれません。

患者様は根本的な歯科治療の先に
驚くような生活の質の改善の可能性があるなど
知る由もないのです。

ご高齢になってしまうと
治療ができる健康状態なのか、
という問題もあります。
全体の治療には半年とか１年とか時間もかかります。
通う体力も必要でしょう。
もちろん患者様のご希望もあります。

ちゃんと噛めず
体力も低下したご高齢の患者様がいらしたとき
大変失礼な話ですが
「はたして間に合うか」
と思うことがあります。
時間的にも
その方のお気持ちの問題も含めてです。

歯科医が勝手に遠慮することなく提案し

健康寿命を延ばして
平均寿命との差を縮めるのも
歯科の役割と考えています。



 

教科書的、について

教科書的には抜歯すべき、とされるくらい
状態の悪化した歯が
その後の治療により改善し、
その後長期間機能する、
といったことがよくあります。

抜歯の基準とはなにか
考えさせられます。

こんな話がありました。

とある分野の日本人の専門医が
新しい治療法を開発し、
それまでできなかった症例の
治療ができることを
明らかにしました。

彼はアメリカの有名学術誌に
投稿しましたが、
受理されませんでした。

その理由は
「診断が違う」とのこと

画期的な治療法なのに
これまでのエビデンスに基づいていない？

最近何かとアメリカの硬直化が気になりますが…

その後彼は世界的に有名な学術誌に投稿しなおしたところ、
なんと賞を取りました。

エビデンスとは何か
考えさせられます。

昔日本の歯科で猫も杓子もEBMと騒いだ時期があって

私の友人のスウェーデン帰りのDrが
「これはエビデンス・ベースド・メディシンじゃなくて
エビデンス・ビリーブド（Believed)・メディシンだ」

と笑っていたのを思い出します。