睡眠問題

歯科で睡眠問題と言えば
睡眠時無呼吸を扱うことが多いです。

いわゆるいびき、と
睡眠中の間欠的な呼吸停止です。

それにより睡眠中に脳が覚醒してしまったり
心臓に負荷がかかったりします。

正しくは閉塞性睡眠時無呼吸といいます。

もちろん睡眠障害を生じる原因、疾患としては
これ以外にも多数あり
６０種類以上の原因、疾患があるとされています。

睡眠問題により
仕事のパフォーマンスが上がらないことなどによる
国内での経済損失は
１５兆円とも試算されています。

なお睡眠時無呼吸のために
医科、歯科に受診している患者さんは５０万人

受診していない
潜在患者数は５００万人ともいわれています。

これがもたらす健康被害としては
心筋梗塞などの心血管イベント発生率が
３倍になり
不正脈の発生率が４倍になり
脳血管障害、高血圧、糖尿病、肥満に
関係することが知られています。

歯科で製作する口腔内装置で
解決することもありますが

まず医科に紹介させていただき
原因疾患の検査と
PSG（ポリソムノグラフィー）といった
睡眠検査を受けていただき

睡眠障害に対する
アプローチの方法をどれにするか
検討する必要があります。

扁桃などが関係している場合
耳鼻科での対応になることもありますし、
歯科での口腔内装置が
適応になる場合もあります。

患者様ご本人の健康寿命の伸長にもなり
ご家族の睡眠問題の改善にもつながる
いびき、への対応

ご相談いただければ
お力になれるかもしれません。










 

AI

最近はかぶせ物などを作る際の
型取りの時に
口腔内スキャナーという機器を使うことが
多くなりました。

これを導入する際にも
どの機種がいいか、とか、どう違うか、とか
どういう時にはどの機能が有効か、とか
さんざんChatGPTに相談して

質問者のレベルに合わせて
回答のレベルを変えてくるAI

ホントになんという時代が来たのでしょう。
最近はあまりgoogle検索もしなくなってきました。

ちょっと前まで
人工知能やロボットが進化すると
人間の仕事で単純作業は
ロボットに奪われるのではないかと言われていましたが

昨今のAIの進歩は
単純作業でなく、むしろ
医師や弁護士などの高度な知的労働や
デザイナーなどの創造性を必要とする仕事を
人間から奪おうとしているようです。

で、口腔内スキャナーで製作した
かぶせ物などのクオリティーが
低いかというと、
全くそんなことはなくて

むしろ残念なことに
腕のいい技工士さんが
手作業で作ったものより
ぴったり合ったりします。

なぜかというと
従来の技工操作では
かぶせ物を作るのに
型を取り、
そこに石膏を注いで模型を作り
その上でかぶせ物を製作していました。

こういう作り方で
生体にぴったり合うかぶせ物を作るためには
精度が大事だ！と
探求し続けてきたわけですが

石膏模型と違って
人間の歯並びは噛み締めると歪みます

口腔内スキャナーで製作するかぶせ物は
噛み締めて歪んだ状態を取り込んで
バーチャル上でかぶせ物を製作するために
人の口の中に入れても、
しっかり噛んだ時にちょうど良い高さのものが出来てきます。

わずか数年前まで
使い物にならんと言われていたものが
主流になりつつあり

ほんとに時代の進歩は
想像を超えてきます。







 

遺伝形質

遺伝的な形質が原因で歯科の一般的な麻酔薬が効きにくい
人たちがいることがわかっています。

一般的に局所麻酔薬は神経細胞の
ナトリウムチャンネルというものを
遮断することで効くのですが

一部の遺伝形質を持つ人達は
この構造や発現量が異なることにより
歯科で一般的な
リドカイン（商品名：キシロカイン）
という麻酔薬が効きにくい

そういう方たちが
効きにくい状態で無理やり
治療を受けてしまったために

歯科恐怖症になってしまっている
人たちがいます。

ただし遺伝形質により
麻酔が効きにくい確率は
低く、めったにいません。

しかし麻酔は効くものだと
信じ込んでいる歯科医に治療を受けると
そういう方たちは悲劇です

まじめで気遣いのできる方たちが
我慢が足りない、みたいな
評価を受けたりしている
本当に気の毒です。

少しでもあやしいと思ったら
私が痛くないか、しみないかと
聞くのは、そういう理由があります。

リドカイン（キシロカイン）が効かなくても
セプトカイン（アルチカイン）
なら効く可能性が高いです。

セプトカインは最近日本でも
薬事承認されましたが

当院ではリドカインの効かない人には
以前はアメリカから取り寄せた
セプトカインを使用していました。

もし自分は麻酔が効きにくい、
と感じている方は

ぜひお伝えいただき、
対応策を見つけて
治療に望めればと
思います。






 

セプトカイン

最近新しく薬事承認された麻酔薬に
セプトカインがあります。

海外ではアーティカイン、日本名はアルチカイン

何が違うかというと
効きが違います。

歯科の従来の麻酔薬でも効かなかった症例や
効きにくかった人でも
効く可能性が高い。

私は6－7年前に
従来の麻酔薬でどうしても効かない患者様に
アメリカから購入し

どこに行っても麻酔が効かず
恐怖症のようになってしまっていた
数名の患者様たちにこれを使い
ばっちり効いて
難なく治療が完遂できました。

特に問題になるのは
下の奥歯

従来薬剤を使用した方法で
伝家の宝刀のような
伝達麻酔という方法もありますが

炎症を起こしてしまっていると
無痛的に治療できる確率は
それでも
2割まで下がります。

伝達麻酔では下歯槽神経と舌神経という
神経を麻酔します。

理論的には下の奥歯のすべての歯に
効くはずなのですが

なぜか効かないことがあります。

その下にある顎舌骨筋神経経由で
痛みを感じているという説が以前あり

数年前に麻酔学会に出た時に
「私は顎舌骨筋神経の関与を疑っています！」
と、マイクを取って主張していた研究者がいたのですが

すでに否定されているのを知らないのだろうか
と思ったものです

ですので従来の麻酔が効かなくて困った人も
新しい麻酔薬を使用することができます。

ただ私のイメージとして日本人には効きすぎる感があり
普通に効く方であれば通常の麻酔薬でいいと思います。







 

前歯の歯並び

一般的な傾向として
年齢とともに
歯並びは変わってきます。

加齢とともに
人の骨格自体が変わってくるのと、
歯も全体に前方に傾斜してくる傾向があり、

その結果、歯並びが変わってきます。

よくあるのは
下の前歯の歯並びが
ガタガタになってくる

昔はこうじゃなかったのに、
と良く聞きます

ガタガタしてくると
見た目の問題だけでなく
食物が詰まりやすくなったり
歯垢や歯石が溜まりやすくなったりします。

状況にもよりますが
この歯列不正は
矯正治療で治すことができます。

歯並びの悪化は
年齢とともに進みますので、
できればあまり進まないうちに
矯正することが理想です。

昔は矯正と言うと
歯にワイヤーをつけたりして
ちょっと心理的にハードルが高かったのですが

今は透明のマウスピースで
ほとんど気づかれずに
矯正が可能です。

歯並びを３Dスキャンし
画面上でお顔と矯正後の歯並びを
シミュレーションし

それを見て、治療するかどうかを
決めることができます。

以前は私も
ワイヤー矯正をさせていただいていたのですが
今はワイヤーで治療することは
まずなくなりました。

前歯がガタガタしてきたら、
早めにご相談くださると
よろしいかと思います。

ただし、
加齢による骨密度の低下に対して
骨粗しょう症の治療薬をご使用の場合
矯正治療時の歯の移動速度が著しく遅くなることが
知られており、

できれば
そのような薬剤を使用する前に
矯正治療をなさることをお薦めします、

もし矯正治療が
現実的に困難だったとしても

ホワイトニングや
パウダークリーニング、
古い詰め物やかぶせ物のやり直しなどで
見た目は大幅に改善可能ですので
一度ご相談くださればと思います。





 

麻酔量

初診の患者様がいらして
写真やレントゲンなどの資料取りをさせていただいて
治療方針を相談して、方針が決まり

そしてまず一回目の治療で
麻酔が必要となった場合

気を付けていることとして

まず痛くないように、と言うのは当然あるのですが、
「効かせすぎない」ということにも
気を使っています。

麻酔の効きには個人差があり
かなりの量を使ってもなかなか効かない方もいらっしゃる
一方で
通常量でガツンと効いてしまって
後が大変だったと言われることもあるからです。

初めの治療で麻酔で嫌になってしまって
後が続かないのは困りますので
多すぎず、少なすぎず
気をつかいます。

時には申し訳ないことに
当てが外れてしまうこともあり、
効きが足りないような場合には
すぐ追加をしたり、
虫歯の部分に薬を入れて
いったん終了したりして
対応します。

ちなみに一般的に使われている
浸潤麻酔という方法は
効かせたい部分に、文字通り
麻酔液を浸潤させる麻酔法ですが

歯は場所によって効き方が違い
効きにくい歯に浸潤麻酔をする場合、

それまでに撮影したCT画像があれば
皮質骨から根の先端までの距離を見たりして
量を調整したりします。

皮質骨から根尖までの距離が近い場合
すぐに麻酔が浸潤しますが、
大部分の麻酔薬が
血流の良い粘膜下にとどまるために
逆に麻酔効果が消えるのが早い傾向があります。

はじめは
麻酔においても
そうやって試行錯誤で
適切な関係性を
探っていくしかないと
考えています。





 

フラップレス

昔に比べ
最近のインプラントは楽になりました。

それは
テクノロジーの進化ゆえなのですが

その背景には
CPUやGPUなど
コンピューターの演算速度の高速化などによる
AIの進化があり

その結果
コーンビームCTというCT機器や
イントラオーラルスキャナーと呼ばれる
３Dカメラ、３Dプリンターなどが
安くそして高性能になり
一般の歯科医院でも導入できるようになり

ジルコニアなどの
素材の多様化、
工作技術の進化などなど

昔は大変でした。
レントゲン写真から骨の形を想像し
歯肉を開いて骨を直接見て
この方向かな、いや
もうちょっとこっちか、

みたいに埋入して
骨とくっつくまで６ヵ月とか待って、とか

今はほとんどの場合
パソコン上で計算した位置や深さにぴったり入る

サージカルガイドというものを
３Dデータから作って
切開とかせずに
麻酔して、埋入するだけで終了、
といったことが多いです。
そして骨とくっつくまで３週間のものが
薬事承認されています。

フラップレス埋入、などと言います。

もし私の歯が将来ダメになったら
この方法でインプラントしてほしい
（自分で入れるかもしれませんが）

一方で最近は
閉院する歯科医院がかなり多くなっているらしい

ご高齢の先生方が
テクノロジーの進歩についていけなくなったり
そもそもモチベーションがなかったりして

そろそろ潮時か、と
医院を閉められることが多いようです。

昔からの技術や知識は
素晴らしいものです。

ただ今はそれにさらに、
テクノロジーを融合させて
良いものを、もっと良いものに生かす時代が来ているのでは
ないかと思います。



 

天然の歯とインプラント

私は大学歯学部を卒業したのち、
とある医学部の附属病院で研修を受けました。
もう３０年も前のことですが

研修医と先輩たちが医局で休んでいた時、
１０年くらい上の口腔外科の先生が飛び込んできて
「出た、出た、とうとう出た」とのこと。

手には英語論文があり
「Dental Implant induced Squamous cell carcinomaだ」とのこと
（歯科インプラントが誘発した扁平上皮癌）

当時はインプラントに疑念を持っている歯科医が多く、
なぜこんなに上手くいくのか、
話がうますぎるのではないか
きっとそのうち大きなしっぺ返しが来るに違いない、
のように、
インプラントに対して思っている人が少なくなかった

その話を聞いて当時の私も、
「これはまずいのではないか」と思いましたが

その後その関連性は否定され、個人的な臨床実感としても、
正直、全く関係がないように思います。

初期の頃に感じていた、
インプラントに対する
話がうますぎる、
いつかしっぺ返しが来るのでは、といった思いは
全く当たらなかった

それどころか
患者さんのインプラントは生活の質を高め
栄養状態を改善し
健康寿命を伸ばしている、という実感の方が
はるかに強く感じます

あと当時私は

インプラントを入れた患者さんが歳をとって
歯を磨けなくなったらどうなるのか、

インプラントが炎症を起こしたりして
これは社会問題になるのではないか、
なんて思っていましたが

どうやらこれもあまり問題にならず

今は老人ホームに時々診察に行っていますが、
インプラントが問題を起こすどころか
インプラントに日々支えられている人も多い

ということで

初期の頃からも日々進歩し
今は非常に優れた治療法となったインプラントですが、

私としては
インプラントは神様が造った天然の歯ではありませんので
そういったものに対する慎重さは失ってはならないと
思っています。

神様が造った天然の歯をまず大事にして
その歯がいろいろ問題を起こして
やむを得なくなったら、
必要に応じて
最小限のインプラントを使用して
人生を全うしていただくのが
いいのではないかと

考えています。






 

消えた「心因性」

医学的には痛みには3種類あります。

熱いものに触れたり、ぶつけたりした時に感じる
侵害受容性疼痛、と

末端から中枢に至るまでの途中の神経線維に障害が
生じておこる、神経障害性疼痛

そして中枢で問題が生じておこる、
痛覚変調性疼痛

の、3つです。

虫歯の痛みは一般的には歯髄の中の受容器で感じる
ことが多いので、侵害受容性疼痛

（例外あり）

ヘルニアで坐骨神経痛とか、
三叉神経痛、
帯状疱疹後神経痛などは
痛んでいる場所自体に問題はなく、
そこに至るまでの神経に問題が生じているので
神経障害性疼痛

そして脳など中枢での変化により
痛みの感受性が高まっておこるのが
痛覚変調性疼痛

PTSDやうつ、その他さまざまな経験や状況により
脳内の電気信号に変調をきたし
痛みを感じたり、強く感じてしまう

以前はこの痛みを
心因性疼痛、などと表現されていました。

ただこの表現だと
心の問題、精神的な問題といった
非科学的なとらえ方がなされるため
今は使われません。

心因性の疼痛、とは
今は言わないのです。

どう見ても異常がなくても
患者さんは痛みを感じていることがある

それは脳内の電気信号に変化が起きてしまっているためで
決して、気のせい、といったものではない

そして我々歯科医が
気を付けなければいけないこととして

よくわからない痛みに対して

安易に歯を削ったり、歯髄を取ったりしては
いけないということです。

歯が原因でない歯の痛みを
非歯原性歯痛といいます。

実は正常な歯髄なのに
非歯原性歯痛を歯髄の炎症と
勘違いして
歯髄を取ってしまうという事例が
存在します。

当院ではできるだけ
歯髄を取らないようにしています。

なぜなら歯髄を取れば
歯の寿命が短くなることが多いからです。

特に痛みの原因がよくわからないときは
決して神経を取ったりしません。

たとえ歯の痛みの訴えであっても
実は筋筋膜疼痛など非歯原性歯痛で
歯髄を取らなくても、
理学療法で治ることもあり

それが少しでも疑われれば
歯髄は取りません。

そのような場合、何で歯の治療をしてくれないのか、と
言われることもありますが

歯の治療をしても治らない痛みで
別の原因の可能性があるからです。

また万一にも間違えて取ってしまった歯髄は
決してもとには戻らないからです。





 

３D

今日は日曜日でしたので
午前中は合気道の稽古で
午後は医院に行って溜まっていた雑用をしました。

以前は休日に職場に行くと
レジンという固まるプラスチックを使って
手で練って形を作って
いろいろ、仮歯とか入れ歯とか
治療に使う道具を作ったりなどの
作業が多かったイメージですが

最近はデジタル化が進んで
パソコンの画面に向かってする仕事が多くなりました。

今日も職場でパソコンに向かって
先日３Dスキャナーで撮影した患者さんの歯列を
CTのデジタルデータと合成して
インプラントを入れる位置を決めて
サージカルガイドというものを設計して

そのデータを家に持ち帰って
CADソフト上で手を加えて
今、隣の部屋で３Dプリンタがサージカルガイドを作っています。

自分が歯科医になりたての頃は
まさかCADソフトで３Dデータを加工したりすることが
自分の仕事の一部になるとは
思っていませんでした。

最近は歯列矯正の計画もAIが考えたり
一般医科の分野でも内科などAIが活躍し始めていて

そのうち医療のかなりの部分を
機械化されたAIが担うようになることも
ありうることだと思います。

先日、車で通勤中にラジオを聴いていたら
AIの話をしていて

「人間には出来て、AIには決して出来ないことがある」
という話がでて

私は聞きながら、
いや、そんなことを言っていても
テクノロジーが進歩すれば、AIに出来ないことなんて
なくなるんじゃないの？
と、思ったのですが、

「人間に出来て、AIには決して出来ないこと」というのは
責任を取ることだそうです。

なるほどなあ、と思いました。

やはりどんなにテクノロジーが進化しても
大事な判断をAI任せにしてしまうと
後悔することになりそうですね。