「ご高齢の方の治療計画について」

ご高齢の患者さんの治療方針には
大きく分けて二つの考え方があります。

歯に多少の不自由があっても、
程々に、最小限の治療で済ますか
回数や費用がかかってもきちっと
良い形に治しておくか

もちろん相談して決めることですが
私は基本
積極的に生活の質を高めるような
「きちっと治す」治療方針を
お薦めすることが多いです。

最近のご高齢の方は元気な方も多いですし、

８０代でもきれいに歯をケアしていて
元気で充実した生活をなさっている方なら
残った歯の状況にもよりますが

費用は安いけれども
残った歯に負担がかかる、あまり咬めない入れ歯よりも
費用がかかっても残った歯に負担の少ない
よく咬める入れ歯を薦めていますし、
義歯でなくインプラントを薦める事もあります。


高齢者にインプラントを薦める事については
賛否があります。

私も昔は否定派でした。

極端な話、総入れ歯の方が
介護が必要になったとき
楽じゃないかと。


私はお隣の日赤の老人ホームにも
休診日に診療に行ったりしていますが、

総入れ歯の方は介護が楽、
確かにそうです。

一方でインプラントの人も時々いらっしゃいます。

この人の体力はインプラントが支えているな、と
思うような方もおられる

どちらがいいかは
難しい問題です。



時々診療室で
とてもお元気なご高齢の方が
こんな風におっしゃることがあります。

「まあ、あと数年だから、
ほどほどで」と…

しかし元気で
充実した生活を送っている
健康な高齢者が
「寝たきりに向けて」
消極的な治療方針を選択する事には
私は疑問を感じます。

私が開業している地域では
平均寿命よりずっと長く元気で居られる方が多いように
感じます。

しかし、本当にあと数年ということも
あるかもしれません。
それはわかりません。

たとえもし、そうであったとしても、
その人の、その最後の「数年間」は
二度とないのです。


寝たきりの終末にむかう準備として
その数年を費やすか

その数年の生活の質を
出来るだけ高めようとするか

その方の生活環境にもよるでしょう。
その医院の環境にもよるかもしれないです。

でもこの地で開業して来た自分としては
可能であるならば後者の、
あと数年の生活の質を
出来るだけ
高める方を選択してもらいたい、と
思っています。

「部分入れ歯」

入れ歯には
総入れ歯と部分入れ歯があります。

自分の歯が少し残っている場合で
インプラントで歯を入れない場合
部分入れ歯を製作します。

部分入れ歯は
金属の骨格を用いることで
薄くて強く、快適な入れ歯にすることができます。

部分入れ歯を入れると
ひっかけている歯がダメになると
思っている方が
時々いらっしゃいますが
それは適合がよくない、
強度の低い、たわむ入れ歯が
原因であることが多いです。

ところが実際には逆で
正しく作られた部分入れ歯は
残っている歯の寿命を延ばすことになります。

ただし部分入れ歯の設計には
膨大な科学的知識の蓄積があり、
細かな配慮が必要です。

そのため当院の入れ歯は
すべて私自身が設計し、技工所に依頼しています。

制作する技工士さんも
日本でもトップレベルの人たちです。

患者さんの健康や生活に直接的にかかわることですから
勉強不足で不適切な設計をすれば
技工士さんに人間性を疑われます。

そういう点で
プロの世界というのは厳しいものですが

逆にわかっている者同士は
そのハートを分かり合える部分もあります。

そういう
やり甲斐もあるわけです。
 

「「保険」と「自費」　その１」

歯科においては自費治療と保険治療の違いが
よく話題になります。

どれだけ違うのか？

こういってしまうのもなんですが
その違いは、圧倒的です。
ただしそれは
特に
「歯の悪くなりやすい人において」です。

悪くなりやすさには
大きな個人差があります。

歯科治療を理解する上で
すごく重要なことが
この「個人差」です。

世の中には歯を磨かなくても、
ちっともケアしなくても
虫歯にならない人がいます。

そういう人はあまり歯科に来ませんので
あまりお会いしないわけですが
実は結構いるらしい

逆に、虫歯にとてもなりやすい人がいます。
すごく気を使っているのに
虫歯になってしまう。

そういう人にとって
虫歯になりにくい人の意見は参考になりません。
「そんなの・・・で大丈夫だよ」と言われても
自分には当てはまらない、
ということを知らなくてはなりません

日本の医療制度は非常に優れていますが、
しかし
すべての人に最良の医療を提供することは不可能です。
そもそもそんな財源は日本にありません。

問題にならない程度のレベルにラインが引かれる
そのラインを境にして
片側の人はまあ満足している
もう片方の人は満足していない。

虫歯になりやすい人においては
治療の繰り返し、歯の喪失、入れ歯
これが健康保険が提供するレベルですが
でも、入れ歯まで提供されるのです。
他国に比べたら、きわめて優れた制度と言えます。

では保険外の方法ではどうでしょう

知識と技術のある医院で
精度と耐久性の高い治療を受けて
適切なケアを受けたとします。
そうするとどうなるか。

虫歯になりやすい人であっても
正直、人生が変わります。

大げさのようですが本当です。
始めは費用がかかりますが
長い目で見ると逆に安い。
歯が残るわけですから。

歯は数回治療すればなくなってしまうことが
わかっています。
一生のうち、いかに治療回数を少なくできるかが
勝負です。

せっかく治療するのです。
それは人生のうちに数回しかない
「健康になるチャンス」でもあります。

お金の関わることなので
あまり声を大にして言えない部分もありますが
でももし手の届く範囲であるならば
健康になるための数少ないチャンスに
最良の選択をしてほしい。

これが歯科医側としての
本音でもあります。

「「保険」と「自費」　その２」

前回の続きです。

保険治療と自費治療の治療結果の違いを
あげてみると、

歯が長持ちします。
よく噛めます。
口臭がでにくいです。
見た目が美しいです。

これらを読んでみても
「ふーん、そうなんだ」
と言う感じかもしれませんが

大事なことは
これらのことがどのような「効果」を
もたらすか、ということ

口臭のない美しい歯と
よく噛める歯が長持ちすることで

コンプレックスのない魅力的な笑顔や
堂々としたコミュニケーション
ここ一番で頑張れる体力
そして年をとっても若々しくあること

私達は被せものを売っているわけではありません

私達が提供しているもの、それは
人生の質、パフォーマンスを向上させることです

考えてみていただきたいのは
あなたのパフォーマンスの向上が
どれだけの新しい価値を生み出し
周囲や世間にどれだけ貢献し
あなた自身の人生にどんな効果をもたらすか

あなたが高齢になっても元気でいることが
どれほど家族の幸福につながるか

たった一度の人生です。
治療時には費用がかかりますが
今後の人生の為に
健康にかける費用は
必要経費だと思います。

歯を治療する数少ない機会は
人生のパフォーマンスを高めるチャンスです。

お金が関わることなので
診療室ではあまり強くは言いませんが

私としてはできれば良いものを提供したい

これが本音でもあります。

「麻酔のはなし２」

前回に引き続き、麻酔の話です。

きちんと麻酔が効いていれば
治療は痛くないわけですが

前回少し書きましたけども

効きにくい場所
効きにくい状況

といったものがあります。

治療中は常に患者さんの反応を見ていますが
「あれ、痛むのかな？」と思った時は
すぐ、何度でも、聞くようにしています。

あまり聞くべきではない、という歯科医もいます。
それをしていたら治療が進まないと、
流れ作業のように治療をしている医院なら
それでいいかもしれません。
確かに健康保険での治療は、限られた国の財源の中で
歯科医にも患者にも多少の我慢を強いているところがありますので
しょうがないのかもしれません。
しかし時に、「多少」でない我慢を患者さんにさせてしまうのが
問題です。

私の医院ではできればそういう
流れ作業的なことはしたくありませんし
無理して我慢してほしくはありません。

できるだけ患者さんの反応を見ながら、
なおかつ最善の治療をめざしていますが

ただし、患者さんが完全に治療中の痛みを我慢してしまうと
私たちはそれを知ることができません。

以前こんなことがありました。

ここの医院はお医者さんの患者さんも多いのですが
以前そういう方の治療をしていて
私がなんか様子が微妙だなと思い
何度確認しても「痛くない」、との返事で

「痛みがあるかどうかも参考にすることもあるので
痛んだら言ってください」と話すと

「えっ、痛いって言っていいんですか？」とのこと。

ある意味カルチャーショックを受ました。
医療の世界ではまだまだ患者が痛みを我慢するのが
当然という部分があるのでしょう。
命がかかってるから、しょうがないのかもしれませんが

あと、「痛くないんだけど顔をしかめてしまう」とおっしゃる方も
時々いらっしゃいます。
痛くないならいいのですが、実は痛い、といったことであると
これはもう、ややこしいことになります。

痛みがある場合
追加で麻酔をするか、
治療自体を一度終了するか
どちらかです。

追加麻酔をどう効かせるか、
これもいろんな研究があり、ノウハウがあります。

もし一度中止するにしても
次回まで消毒薬や鎮静薬を
虫歯に効かせることができるので
それはそれで、有効なわけです。


ということで
私からお願いしたいこととしましては

痛い時は、伝えてください。ということです。


様子を見ながら聞くようにはしていますが
あまりに我慢して、治療に通えなくなったり
恐怖症のようになってしまったら
健康になるために通っているのに
本末転倒になってしまいます。

具体的であるとさらに助かります。
「今触ったあたりがチクッとしました」とか
「ちょっとしみるような、痛くはないですが」とか
「触ってるのはわかりますけど痛みの感覚はないです」とか
「顔をしかめちゃうんですけど痛いわけではないです」とか

そういった事をお聞きしたうえで相談し、
追加麻酔をするか、中断するか、様子見ながら続行するか決めます。

これぐらいなら進めてほしい、というご希望の時も
あります。
みなさん時間を作って来院されているわけですので
その辺も相談です。でも厳しそうなら
私の判断で無理はさせないようにします。


歯科治療は時間もかかりますし、そういう意味では
決して楽ではないと思いますが
こういうやり取りと対応をしながらも
最終的には何とかいい形を実現するのも
歯科医側の実力のうちだと思うのです。

「麻酔のはなし」

今回は麻酔の話です。

さて、
麻酔は口の中のどの歯にも
同じように効くものでしょうか？

もちろん、そんなことはありません。

すべての歯の中で一番麻酔を効かせるのが難しいのが
下の奥歯（大臼歯）です。

神経の治療をするときや
虫歯の治療をするときには
歯の「歯髄」に効かせなくてはなりませんが

下の大臼歯の「歯髄」に麻酔を効かせる、
これが難しい。

しかしきちんと効いていなければ
きちんと治療はできません。

きちんとできなければ、歯の寿命が縮みかねません。

効くことも多いですが、
効かないこともある。
それが問題なわけです。

麻酔をしたのだから当然効いていると
歯科医が思っているとしたら
ちょっと怖い話になります。

専門的な話になりますが
下の奥歯に麻酔する方法として
口の奥の方の神経の根元に効かせる「伝達麻酔法」
というのがあります。

唇の横までしびれるあれです。
経験のある方も多いのではないでしょうか。

ところが唇までしびれていても
2割の歯の「歯髄」には効いていないことが
証明されています。
つまり、いきなり治療を始めるべきではありません。

アメリカの学術誌の最近の調査ですら
下の大臼歯の伝達麻酔下での神経の治療で
「全く痛くなかった」「ほとんどいたくなかった」と
答えた人はたったの4割で、それ以外の人は
治療中に追加の麻酔を希望しました。

その論文では、そういう効かない時ののフォローに
どんな追加方法がもっとも有効なのか
調べているのですが
そこで最も有効だったのは
アルチカインという麻酔薬の
追加でした。

海外ではよく使われるアーティカインという麻酔ですが
日本では薬事の問題で使えません。

そのため、今のところ私たちは次善の策をとるしかないわけです。

次善の策とは
太さの計算された針を使って
コンピューター制御の圧力で
歯の周囲の歯根膜、というところから
所定の量の麻酔薬を注入する、
「歯根膜麻酔」という方法です。

でも本当はそういう複雑なことをするよりも
アーティカインを使うほうが
シンプルで成績もいいわけです。

なぜ日本では使えないのか？
製薬会社の経済的理由らしいですね。
局所麻酔薬は安すぎて元が取れない。

大学でも局所麻酔の研究では研究費がでないらしい。
こんなに不完全な分野なのに、です。

こういう話はよくあるようで
睡眠薬のメラトニンとかも有名ですね。

「根の治療の進歩について」

歯の神経や根の先の炎症に対する治療を
「根管治療」といいます。
そしてこの分野は「歯内療法」という分野です。

最近この分野が、急速に進歩しつつあります。
この分野の基本は、
「きっちりきれいにして
再び汚れが入らないよう、きっちり詰めて
生体の治癒を期待する」
というところでしょうか。

かつては根の炎症で抜歯される歯が多かったのですが
その抜歯基準が大きく変わりつつあります。

これまでは平面的なレントゲン写真から診断して
術者の手の感覚で掃除をしていました。

最近は形状記憶の器具を使って
かつ根の中を見ながら掃除できるようになり、
さらに殺菌しながら封鎖してくれるような材料も
開発され、
もはや根の先の炎症の程度は
「抜歯」の判断をする上ではあまり参考にならない
と言われ始めています。

たとえもし根の中からの治療が芳しくなくても
「顕微鏡下手術」でフォローすることによって
極めて高い成功率が達成できます。

昔から、「センセーショナルな治療結果」というものには
「本物」と「微妙なもの」があり、
実際には後者のほうが多いと思います。

例えば歯周病治療における組織再生療法というのが
以前からあります。
その効果については正直、何とも微妙だと私は思うのです。
しかしこの「歯内療法の進歩」は
それとは別物といっていいのではないでしょうか。

「科学的根拠に基づくエビデンス」は
不変のもののようなイメージがありますが、
この分野では変わりますね。

顕微鏡治療は経過を録画することができるので
世界中の我こそは、と思う人たちがその様子を
録画して発表しています。

治療法は進歩しても
その器具や顕微鏡の扱いにはいまだに職人芸的な
ところもあって
私としてはちょっと手ごたえを感じているわけです。

「歯科の医療と費用」

前回の続きを書きます。

以前スウェーデンに研修に行ったときに
ちょうど留学していた日本人歯科医と３～４時間話す機会がありました。

もっぱら、医療制度の違いについてとか。

その先生が大物であることは
前評判で知っていましたが
歯科医としての能力だけでなく
極めて柔軟な思考力や
政治力や大局観まであって
私も「これは大した人だぞ」と思いました。

その先生が言ってました。
「日本の保険制度はうまくやっている。
あの細かくてうるさい日本人を
不満が噴出しないレベルで
なんとか満足させている。」

保険制度は全国一律、全世代一律の治療内容ですから
その内容で満足する人と満足できない人が出てきます。
その線引きが絶妙ということです。

その線を境に一方の人々は満足している。
もう一方の人々は満足していない。
予算は無尽蔵ではありませんから
満足できない人たちが騒ぎださない程度に
その一線を設定している、ということです。

では保険制度に満足していない人とは
どういう人たちでしょうか。
私の経験上、

やたらに虫歯が再発する人
かみ合わせの強さ（歯ぎしりなど）でやたらに歯が壊れる人
それらの理由により頻繁に歯医者通いしなければいけない人
見た目を重視する人

こういった方々の歯科治療には方法的にも材料学的にも
相当な配慮が必要です。
だめになったらやり直せばいい、という考え方もありますが、
治療するたびに歯は減ってゆきます。
一生涯のうちにいかに治療回数を少なくできるか、が
勝負です。

上にあげたような方々が
歯医者通いにかける時間的、
繰り返し治療による医療費、
結果的に歯を失うことによる健康面での
ロスがいかに大きなものか。

逆に、
めったに虫歯にならない人
咬む力があまり強くない、歯ぎしりなどのない人
見た目にこだわらない人
これらの人々は健康保険による歯科治療でも
相応の結果を期待できるでしょう。

私は歯で苦労している人たちに
「治療時には費用がかかったが
長い目で見ると結果的には安かった。」
ずっと時間がたってからそう思っていただけるような
治療を提供してゆきたいと思っています。

「医療の質、アクセス、そしてコスト」

医療レベルの高い国として挙げられるのが
主にアメリカとスウェーデンです。

医療費を考慮せずに
とにかくいい治療をしようと考える国と
国の経済を考慮して適正な医療費で
最善の治療をしようとする国、
どちらも正解ですね。

その国の医療レベルを評価するに当たり、
次の３点が考慮されるそうです。

質、アクセスそしてコストです。

アメリカで問題になるのは
コストですね。

驚いたことに
個人破産の原因の半分があまりに高額な
医療費だそうです。

盲腸で1日入院で約200万円、
入院1日につき約100万円とか・・・

スウェーデンはアクセス（受診しやすさ）
に問題があるらしいですね。

2007年時点で
診療を受けられずに
待機している患者が25万人
（人口は900万人）、そのうち
90日以上待たされている人が
5万7千人ということです。

公務員による競争のない医療での
サービスの非効率・硬直化が
大きな問題となっているようです。


日本の医療レベルもかなり高いとされていますね。
WHOは2000年に日本を世界一と評価しています。

乳児死亡率や周産期死亡率の低さ、平均寿命、
急性心筋梗塞院内致命率の低さ、諸々の指標も
世界トップレベルです。

そして対GDP比医療費の低さも
先進国でトップレベル。
CT,MRIなどの機器の設置率も
世界でダントツです。

日本の健康保険制度は大きな視点で見ると
今のところうまくいっている
言えるでしょう。
（債務残高対GDP比で200％の国ですが・・・）

ただし個々のレベルで見ていくと
厳しくなってますね。

各種の先進医療が健康保険でカバーできなくなるのは
時間の問題と思われます。


先ほどの「質、アクセス、コスト」の3点から考えると
今後の健康保険制度からは

高度な治療が外されて保険外になる（質の低下）

受診抑制がかかる。
大病院での初診抑制はすでに始まってますね。
先に電話やインターネットでの相談ののち、
許可を受けた患者のみ受診できる（アクセスの低下）

自己負担割合が増えたり、消費税増税などにより
カバーされる（コストの上昇）

といったことが起こるでしょうね。


ちなみに歯科はすでにだいぶカバーできない範囲がありますね。

福祉国家のスウェーデンでも
歯科については自己負担の割合が
極めて高く設定されているそうです。

歯が長持ちするとか
よく噛めるとか、見た目がきれいとか
そういう点に
費用をかけるかどうかは
それぞれの患者さんの判断に任されるように
なってきているのは
世界的な傾向のようですね。


今年も最後に
小難しい話で失礼しました。

では皆様、
本年もありがとうございました。
よいお年をお迎えください。

「審美歯科」

今日もセミナーでした。
東京もだいぶ雪、降ってました。
寒かったですね。

内容は審美歯科関連でした。
この分野も著しい進歩をとげています。


10年位前でしょうか
私は接着歯科を主にやってました。

いかに削らずに治すか、という分野ですので
見た目のために削ってかぶせる
当時の審美歯科が実はあまり好きでは
ありませんでした。

できるだけ削らずに治そうとする接着歯科学と
削ってかぶせても、美しい見た目を実現しようとする
審美歯科学

まったく相反する分野のように見えます。

ところが
それらは今は融合しています。

歯科のどの分野もそうですが
最善の治療を求めると
結局各分野の強みが残り
バランスのとれたものになってくるわけです。

今や接着なしの審美は考えられない時代になりました。

接着と審美だけでなく
インプラントと入れ歯の融合、なんていうのも
最近は話題ですね。

ずっと昔、大学の哲学で習いましたが、
相反する二つの理論は
互いに否定しながらも
それぞれのいいところを取り入れ
結局バランスのとれたものに
なってくるそうです。

本当にそうですね。

最近の審美歯科は
だいぶバランスのいいものになりました。

その背景には
急速なナノテクノロジーの進歩や
歯を３Dデータとして処理する
コンピューターの進歩があります。
もちろん接着技術も。


見た目を含めた、トータルな治療
ご遠慮なく、ご相談ください。