麻酔と心拍

いかに麻酔をつらくないようにするか、は
気をつかうところです。

通常の麻酔の場合、
初めに表面麻酔を塗って
それが効いてきてから麻酔の注射を少しして
それが効いてきたら
さらに追加をしてゆきます。

そのようにやると
ほぼ問題ないようです。

しかしながら一般的な歯科用麻酔薬には
効果時間を延ばすための「血管収縮薬」が入っていて
そのｐHが低いために
注入の瞬間、微妙に痛むことがあります。

血管収縮薬の入っていない麻酔薬を使うこともありますが、
作用時間が短いです。

その微妙に痛みを生ずる原因の血管収縮薬には
それ以外に、わずかですが、
心臓をドキドキさせるような副作用もあります。

そのため、心臓などに重度の基礎疾患がある方など
かなり気をつかうのですが、
健康人の場合、まず体に影響することはありません。

しかしただでさえ恐怖感を感じている状態で
心臓がドキドキしてしまうといけませんので
麻酔をするときの注入の速度を調整しています。

歯科医が麻酔するときに
患者さんの口角のところに指をかけている理由の一つは
上下唇動脈という血管の拍動から
患者さんの心拍の変動を感じとり
麻酔針の位置や注射の速度を微妙に調節し
ドキドキする不快感を
各患者様が不快でないと思う
許容範囲におさえようとしているためです。

見た目にはわかりにくい
ちょっとした違いですが
歯科医院におけるサービスとか
ホスピタリティーの差というのは
そういう部分なんじゃないかと
考えています。


 

乗馬の姿勢

最近サリーチェアーという術者用の椅子を導入しました。

フィンランド製の椅子で

座るところが二つに分かれていて、
乗馬の時の姿勢になります。

骨盤を前傾して、ひざを曲げ
馬の鞍を大腿で挟むように座ります。
腰痛の予防にいいらしい

私は腰痛はないのですが
姿勢が良くなってなかなかいいです。

昔は今のようにマイクロスコープを使っていませんでしたので

口の中を覗き込むように治療していました。

１３年前からマイクロスコープを導入したことで
患者さんの口と自分の顔の距離が
一気に遠くなりました。

削るときに口をのぞくことがないので
飛沫も飛んできません
つまり感染防御にもなっています。

仕事中の姿勢が悪いと
仕事は長く続けられないんじゃないかな
と思います。

コックさんの帽子が長いのも
姿勢と関係するとか


ちなみに以前、口腔外科の分野で天才的と言われているDrのところに手術の立ち合いで行きました。

外科用ライトの真ん中にビデオカメラが付いていて
術野を録画しているのですが、
助手のDrの頭などが画面に映ると

「外科の分野では姿勢が悪いやつは絶対にダメ」だそうです。

手術も終わり、
一杯飲みに行くことになって、
自分としては
「これは天才的といわれる人の経験談や
フィロソフィーが聞けるかもしれん」と
期待していたのですが、

酒の席がなんだか荒れてそれどころではありませんでした　笑

昔大学病院にいた頃も外科系、
脳外とか整形とか飲みがすごいと言われていましたが
（口腔外科もですが）

やはりそういう傾向があるのかなと、
まあストレスがかかっているのかもしれません。

 

新型コロナウイルス緊急事態宣言解除後　　　　　　の対応について

5月25日に緊急事態宣言の解除が発表されました。
つきましては当院でも、
都内の感染状況など見ながら、徐々に宣言前の診療形態に
戻していきたいと思います。

6月1日以降、当院での
新型コロナウイルス感染症予防対策は以下のように行います。

・患者様毎の治療台および機械の次亜塩素酸による消毒を継続します。
・入室前後のアルコールによる手指消毒を継続していただきます。
・診療時間中のサーキュレーターによる換気を継続的に行います。
・患者様毎の治療前後に、15分間の換気・消毒時間を設定します。
・診療室内に入室できる患者様の人数を最大2名に制限させていただきます。
・患者様間のソーシャルディスタンスが確保できるよう、配慮いたします。
・その他、機械器具のオートクレーブ滅菌、グルタールアルデヒドに
　よる消毒、コップ・エプロンなどのディスポ製品の使用は
　新型コロナ感染拡大以前と同様に継続します。

以上、皆様にはお手数をおかけして大変恐縮ではございますが、
今後もより安全に、より確実に、皆様の
健康回復・健康維持が達成されるよう、努力してまいりたいと思います。




 

新型コロナウイルス感染症拡大防止のための当院での取り組みについて

コロナウイルス感染症が世界で
猛威を振るっています。
ご高齢の方で基礎疾患のある方ほど
重症化しやすいことが知られており、
逆に若年者は症状が出にくく
無症状感染者として感染を拡げる傾向があると
されています。

何としても医療崩壊をおこす
爆発的な感染拡大は
防がなければなりませんが
この戦いは
もし第一波がコントロールできたとしても
鎮静化と再燃を繰り返す
長い戦いになる可能性が高いと思われます。

緊急性の低い治療は先送りする
必要があると思われますが

食べられないとか、痛んでいる、腫れている、
あるいは先送りできない不安定な状態の場合、
十分な安全対策を行ったうえで
治療すべきと考えます。

感染ルートでありえるものとして
接触感染、飛沫感染、エアロゾル感染
が考えられます。

それぞれを見ていきます。

まず「接触」感染
これはウイルスのついた手指で
顔を触ることで、目鼻口などから
感染します。

これを防ぐためには
まずウイルスを持ち込まないために
入室する前に皆様に手を消毒していただくことですが
ご存じの通り、
昔からですが
入江歯科では
入口のドアに触れる前に、すべての患者様に手の消毒を
お願いしています。

そして患者様が触れるところと
私たち術者が触れるところに
コロナウイルスがいないことが重要で

そのため、今は患者様の治療が一人終わるごとに
30分の消毒時間をとって、

患者様が触れるところ
術者が触れるところすべてを
次亜塩素酸ナトリウムで
消毒・清拭しています。

もちろんグローブは患者様ごとに使い捨て
器具は回転切削器具もすべて滅菌しています。
これも昔からですが

次は「飛沫」感染
これは患者ー患者間感染と
術者―患者間、あるいは患者ー術者間感染について考える必要があります。

患者ー患者間の飛沫感染ですが
これは飛沫の飛ぶ場所の消毒で予防できます。
今は次の治療まで30分開けて消毒してます。
また待合室で次の方に会うこともなく、会話による飛沫もないと思います。

次に術者―患者間
これは術者がマスクをしていれば予防できます。
飛沫の粒子は大きく、大きなくしゃみでもしない限り
透過することはありません。
エアロゾルについては後述します。

次に患者ー術者間
これは私たちが気を付けるしかないのですが、
まず飛沫から目や鼻、口を保護すること
手を清潔に維持することなどに
特に気を使っています。

医療従事者はコロナ問題だけでなく
いつも感染のリスクと戦っています。
世の中には肝炎やHIVなど様々な
危険な感染症があり
私たちにとってリスクをとることは
ある程度やむを得ないところもあるわけですが、
とにかく
患者様の感染リスクはゼロにしなければならない。
当然ですが

次は「エアロゾル」感染です。
これはウイルスが高濃度に含まれた
エアロゾルを長時間吸い込むと起こるといわれています。

エアロゾルは
感染者がくしゃみなどをしたときに
飛沫と一緒に放出され
空気中に漂います

エアロゾルへの対応は
とにかく換気といわれています。

今は治療と次の治療の間を
30分開けておりますので
その間にサーキュレーターをつかって
室内の空気を
十分に入れ替えています。

治療中も換気していますので
患者様はちょっと寒いかもしれませんが

マスクだけでもエアロゾルは大部分遮断されますし
くしゃみをするわけでないので
術者から感染するほど高濃度のエアロゾルが放出されることは
ありません。

患者様の口からエアロゾルが出るような治療の時は
機械で吸引を行い、とにかく室内から
エアロゾルを含んだ空気が外に出てゆくように
換気を行っています。
まあこれは患者様というより
我々のリスクですが

それから2名以上の患者様を同時に治療することは
決してありません。

ということで長くなりましたが
当院のコロナウイルス感染症対策は
通常の滅菌消毒、マスク、グローブ以外に

患者様には入室前後に手指の消毒をお願いし
治療前後に30分ずつ間隔をあけて
サーキュレーターで室内の空気を入れ替えて
接触する可能性のある場所をすべて
コロナウイルスに効果のある
次亜塩素酸で消毒・清拭する

というものです。

ただこの対策は
今後の感染拡大状況や
今後得られる医学的知見により
変更してゆくことも考えられます。










 

関連痛、という痛み

まれに
一般的なレントゲンなどの歯科の検査では
原因を発見できない「歯の痛み」に
悩んでいらっしゃる患者様がいます。

どんなに虫歯の治療をしても治らず
歯の神経を取っても治らず
結局抜歯をしても
治らなかった、という
経験をされている方も
いらっしゃることがあります。

そのような場合、
いくつか原因が考えられますが

最も多いものは
筋・筋膜疼痛という
筋肉に原因のある痛みの
「関連痛」です。

肩こりとかマッサージすると
筋肉にコリコリと塊を感じるかと思いますが

それがトリガーポイント、というもので
それをぎゅーっと刺激すると

なんと離れたところに痛みを感じます。

１０年以上前から上の犬歯あたりの痛みに悩んでいて
大学病院で根の治療なども受けていて
それでも治らないという方がいました。

その原因はなんと
肩の筋肉（僧帽筋）の
筋・筋膜痛
つまり肩こりでした。

肩のグリグリをぎゅーっと押すと
上の犬歯あたりが
イタタタ、となります。

その方の治療は
肩のグリグリのマッサージとストレッチ
以上で終了です。

原因不明の痛みがある場合

だいたいあれだろうと見立てをして
しかるべきところに紹介します。

紹介するのは
「口腔顔面痛外来」です。

口腔外科でも顎関節症外来でも
根管治療専門医院でもありません
（得意な先生がいれば別ですが）

この分野は日々進歩しています。

昔から治らない痛みは
今なら治せるかもしれません。

 

虫歯のグレーゾーン

口の中には親知らずを除いて
永久歯が２８本あります。

はじめて見せていただいた口の中で
どの歯の治療をすべきか、を考えるとき
次のように3つに分けて考えます。

一つ目は
明らかに治療が必要な歯

二つ目は
明らかに治療の必要がない歯

三つめは
グレーゾーンです。

なぜグレーゾーンがあるか、ですが

虫歯はそもそも
歯垢の中の虫歯菌が
糖を分解して酸を出し
その酸で歯からカルシウムが抜けて発生します。

つまり虫歯の超初期は
分子レベルの変化から始まるのです。

それが徐々に大きくなり
ある日、肉眼的に
あるいはレントゲン的に
検出限界を越えて
発見されるわけです。

つまり虫歯が発見される前段階、
肉眼的に見ても
レントゲンで見ても

なんか怪しいけど
どうかな、微妙だな
虫歯かなあ

みたいな時期があります。

グレーゾーンをどうするかは
相談して決めます。

先生が怪しいと思うところは
不安なので治療してしまってほしい、
とご希望されることもありますし、

今後の定期検診の中で
はっきりしてくるようなら治療してほしい、
というご希望もあります。

あとは歯並びや清掃度や
虫歯のなりやすさにも個人差がありますので

いろんな条件を考慮した上で
ご希望も踏まえて
方針を決めます。

こういう部分だけ見ても
本当に歯科は
オーダーメイドだなあと
思います。









 

初めての方からの電話について

まれにですが
当院にいらしたことがない方から
治療について質問のお電話が
診療中にかかってくることがあります。

どんな治療しているのか、
いくらかかるのかなど、
いろいろ質問なさりたい
ようなのですが

気持ちはわかります。
受診する前に、どんな医院なのか知りたい
それはそうだと思います。

しかしながら大変申し訳ありませんが
「当院患者様以外」の方の
診療時間中のお電話での質問には
お答えできません。

理由は二つあります。
ひとつめは当院患者様の治療中だからです。

ふたつめは
電話口での情報だけでは
不正確な医学的アドバイスになってしまうからです。

まれに
「A治療をしてからB治療が必要だがいくらですか？」とか…

本当にその治療が必要なのかは
診察してみなければわかりません。

ただでさえ
歯の状況は患者さんが思っているより
進行していることが多いです。

そして治療が必要は歯は
1本でないことも多いです。

来院していただければ
すべての歯の写真と
レントゲンと
必要ならCTを撮影して
問題の歯はマイクロスコープで拡大して

一緒に見ながら
どんな状況か
そしてどんな治療がおすすめか
きっちり相談、説明させていただきたいと思います。

治療時も
きちんと痛くないように配慮して
その歯の状況や
どんな治療経過か、
映像でステップごとに説明しながら
治療を進めます。

そうやって歯にベストな方法を考えながら
きちんと進めていることを
お伝えしつつ治療することで

「この際、問題のある所は
一通り治療してほしい」と言っていただけることも多いです。

まず受診していただいて
写真や資料を基に相談して
治療をするかどうかは
それから決めていただければ
よろしいかと思います。





 

虫歯の洪水といわれた時代

夕食で鍋料理を食べたら
熱さで奥歯がじわっと痛くなって
すぐ治りましたが

噛み合わせ的に負担がかかっている歯なので
何かごく初期の問題があるのかもしれません。

こういう、あれ？ちょっと変だったぞ、と
感じたときは、何らかの問題があることが多いです。

おそらく肉眼的にもレントゲン診査でも
まだ原因を発見することはできないでしょう。

人間の体が微妙に発する危険信号は
きわめて鋭敏であると感じます。

こういう段階で
悪化していかないように
ちょこちょこっと軌道修正できるのが
本当の名医かもしれませんが

しかしながら、人の体自体も
かなり高いレベルですでにバランスをとっていることが多く
そこに人為的に手を加えることに対しては
注意が必要です。


ところで
歯痛で思い出したのですが

自分が幼児だった頃
何度か、歯の痛みで母親のひざまくらで泣いたことがありました。

だいたい夜で
「ちちんぷいぷい」とか
「痛いの痛いの飛んでけー」とか

そして朝６時台に
自転車の後ろに乗せられて２キロくらい先の
歯科医院へ行く

すると歯科医院の隣に大きな空き地があって
大きな錆びた缶？（灯油缶だったかもしれません）で焚き火をしていて
その周りにキャンプファイヤーのように
ぐるっと人が取り巻いて
暖をとりながら
順番を待っている

もちろん病院の待合室は人がいっぱいでした。

一言二言しか喋らない怖い先生でしたが
虫歯の洪水と言われていた時代で
しょうがなかったのかもしれません。

治療の後は
近くの肉屋さんで
コロッケを買ってもらって食べながら帰りました。
麻酔とか血とかで
微妙な感じだった記憶があります。





 

「治療の対価」

昔から当院にいらしていただいていた、ある高齢の女性が

いわゆる高級な老人ホームに入られました。

足腰は弱ってらっしゃるのですが、
頭はとてもクリアです。

その方が先日、
ホームのスタッフの方といらして
今使っている入れ歯を
新しく、つるっとしたものにしたい、とのこと。

今使ってらっしゃる入れ歯も
私が以前に保険外で作ったもので
よく安定していて、噛むのにも問題ないが、
つるっとしたものに作り直したいとのことでした。

特に問題は見られないので
どうしたものか、話をよく聞いたところ、
入れ歯の金属とプラスチックの境や
金属の凹凸が気になるとのこと。

ご高齢になると
唾液が減少してきたりして
それまで気にならなかった凹凸が
気になってくることがあります。
舌が擦れるとのことでした。

そうなると
入れ歯の設計、材質から
変更する必要があります。

今のような
保険外の材質を使って
つるっとしていて薄くて快適な入れ歯を作り直すとしたら
だいたい７０万円くらいの費用になると伝えましたら、
それならやりたいとのこと。

この場所で長く開業していると
思うことがあります。

ご高齢になってからも
経済的に余裕のある暮らしをしていらっしゃる方々は
最近では羨ましがられることが多いですが、

ではそういう方々が
楽してその境地に達したかというと

とんでもないのです。

今そういう状況にある方々は
そこに至るまでに
大変な思いをしてきていて

時には体を壊したり
時には修羅場をくぐり
時にはどん底を経験し、そこから大逆転したり
並大抵でない過去を通して
今がある
そんな人達ばかりです。

そして成功することだって大変ですが
成功した後に真っ当に生きる、
家族を真っ当に生かすことだって
大変なわけで

そうやって今がある
そういう人が
人生の最後の時間を快適な入れ歯ですごしたいと

わかりました。
そうしたら、つるっとした、快適な入れ歯を
作りましょうと、

私は今の入れ歯のコピーを作って
作業を始めていました。

するとしばらくして
電話がかかってきました。

患者さんからでした。
金額などの説明をもう一回聞きたいとのことで
説明したところ、
では宜しくお願いしますとのこと、そのあと

ちょっとお待ちください、ここ（施設）の人に変わります、と

次に施設の若い男性の担当者が電話口に出て
自己紹介の後、
こう言いました。

検討してまた連絡します。
金額が金額ですから。

驚きました。
第三者が勝手に電話を聞いているとは思わなかったからです。

そして思いました。

金額が金額ですから…？

その発言は、誰の価値観だと。


その後、患者さんから電話がかかってきて
治療をやめることにしたそうです。
我慢することにした、と言ってました。
説得されたようです。

なんのための我慢でしょう。
人生の最後の貴重な時間の
その我慢は
なにか、報われるのでしょうか



 

「日薬、目薬」

先日読んでいた本の中で
「日薬」「目薬」という言葉がでてきました。

目薬は目の薬？

では、「日薬」はなんでしょう？



その本の著者の精神科の先生はこのように使っているようです。

すぐには治療を開始できない、あるいは
すべきでない患者さんに対して

無理をせずに
時間をおくことで
状況が落ち着いたり
治療を開始できる
状況になるのを
待つ。

これが「日薬」

その間も
状況を見守り
必要に応じて
サポートする。

これが「目薬」


こういうことは歯科でもよくあります。

虫歯や歯周病をあまりに長く放置してしまって
大部分の歯が問題を起こしてしまっているような患者さんで

そういう方ほど
すごい痛い時とかしか
歯科医院にいけなかったりしていたために
麻酔がなかなか効かなかった、とか
場当たり的な治療しか受けられなかった、とかで
歯科恐怖みたいな状況になってたり

でもやっぱり自分の歯を残したい。
でも治療が怖い
歯医者さんに怒られるかもしれないし
どんな治療か予想もできないし
いくらかかるかもわからない


そのような状況に対して
「ここからここまで抜いてインプラントで総額いくら」みたいに
ずばずばと説明すればいいかといえば
そうはいかないわけです。


嘘もいけません
「簡単に治りますよ」
「すぐですよ」
「安くていい治療が受けられますよ」とか


状況が複雑で
でもできるだけ歯を残したくて
長持ちするいい治療であれば

やっぱり時間もかかります
回数も相当になります。
費用もです。

患者さんが今の自分の状況を受け入れるにも
歯科医がどんな人か知るにも
どのような方針が自分に合っているのかを知るにも
治療というものがどんなものかを知るにも
時間がかかると思います。


ですので、複雑な状況であれば
すぐに計画書を書いたりしません。
緊急性の高いところを
少しずつやりながら

「日薬」、「目薬」です。


歯科医から見ても
実は最適な治療計画には時間がかかります。
どのくらい患者さんが状況を理解できたか
いろいろ踏まえた上で
どうしたいと思ってらっしゃるか

山岳ガイドとかにも似ているのかもしれません。

ヒマラヤのトレッキングとかに行く前に
セミナーをやってモチベーションを見て
丹沢とか近場に行って見たり
いろいろやって時間もかけて
理解度も見極めてから
本番ではガイドとしてのベストを尽くす、
みたいな感じでしょうか。