痛みについて

久しぶりに痛みの話です

歯科では一般的に
歯や歯肉の治療を行います。

そして治療時の痛みをなくすために
麻酔を行うわけですが

どこの歯か
どこの歯肉か、によって

麻酔の効き方が違います。

さらに
歯や歯肉に炎症があるかどうか、でも
麻酔の効き方が違ってきます。

どんな場所でも
どんな状況でも
麻酔をちゃんと効かせて
痛くないように治療を完遂できるか

もちろん
麻酔そのものも痛くなくです。

これらは
歯科医の腕次第です。

さらに言えば
過去の治療で痛い思いをしたかどうか、
によっても
麻酔の効き方は違ってきます。

つまり
患者様の過去の歯科治療の状況や
歯科に限らず
医療のホスピタリティーへの
不信感のレベルに応じて

こちらがスタンスを変える必要があります。

過去の経験から
なかなか本格的な治療に踏み切れず

近づいたと思ったらまた離れて、を
繰り返す場合もあります。

それはそれでいいと思っています。
もちろん、毎回、治療の必要性をお伝えはします。

修復のプロセスには時間がかかる、
これはやむを得ないことです。

私は私の医院で
患者様に大変な思いをしてほしくない
と思っています。

もちろんその後の人生のために
治療をきちんとやる、そのために
時間や手間がかかるのはしょうがない

ただ大変な思いは
してほしくないです。

はじめから最後までつらくないように
ベストを尽くしますが

患者様により感受性や
体の反応も違ったりしますので

もし治療が少しでも痛むようなことがあれば
何とかしますので
遠慮しないで言ってほしいと思います。

具体的であると助かります。
「今触ったところだけ、ピリッとしました」
とか
「何となくしみてきました」
とか

我慢しすぎて
歯科への信頼を失うことだけは
避けたいと思っています。










 

先の先（せんのせん）

前回、先をとる
という言葉について書きましたので

今度は
「先の先」（せんのせん）
で行きたいと思います。

私も専門家ではありませんので
私の理解に過ぎませんが

先は「先手を打つ」の先で
例えば相手が剣を振りかぶって構えて
対峙したあと、
相手は心を決めて
打ち込んでくるわけですが

相手が心を決めた瞬間に
そして動く直前に
こちらが出る

どうやって
相手が動き出す前のタイミングを
知るのか

何を見ているのか

私もわかりません
先立つわずかな動きなのか
目の色なのか
呼吸なのか
雰囲気？

なぜか
型の稽古をしているときは
知ることができます。
野生の感性が
呼び覚まされるのでしょうか

完全に気配を消す相手だったら
怖いでしょうね。
一度ロボットが読めるかどうか
やってみたい


ところで先日
麻酔のスピードについて
書きました。

麻酔薬を注入して
患者さんの心拍が早くなりそうなら
注入速度を遅くする

ドキドキ苦しくなってから
遅くするのではありません。

また、治療を進めていて
そろそろ患者さんが
今どうなっているのか
不安になってくるかも、
と思ったら

マイクロスコープの映像で説明する
今ここまで来ました
次はどうします、とか

治療を受けた経験が少ない患者さんで
もし痛んだらどうしようかと
不安なんじゃないか、と思ったら
先に説明する

「この方法で麻酔すると
まず問題ないことが多いですが
万一痛かったり問題があれば
対処しますので
決して我慢せずに
教えてください。」

「一回目の治療で
麻酔が効きにくかったときは
そこまでで薬を入れて
セメントで蓋をします。
次回まで薬を入れておくと
次回は麻酔が効きやすくなりますので。」
とか・・・


先の先、だと思っています。

タイミングを逃すこともありますが
その場合はすみません・・・

ここまでこだわると
時間も治療コストも当然かかってしまうのですが、
ちゃんと費用はいただいていますので大丈夫です。
それでも、
私自身が受けたいと思う
理想的な歯科治療でありたいと思っています。


こう考えると
治療もそうですが
コミュニケーションは
先の先がポイントなのかなと
感じました。

稽古の中でそういう感性を磨くのも
楽しみの一つかなと思っています。







 

「とらわれない」について

合気道の型稽古で
相手がこちらの手首をつかむ、から始まる
型が多くあります。

例えば相手に右手首をぐっとつかまれると
「捕まった」（とらわれた）と感じて
体も心も止まってしまいがちです。

つかまれた瞬間にとらわれたと感じるから
体が硬くなり、
心まで止まってしまう

しかし実際に動かないのは
つかまれた右手首だけで
左手も足も体幹も首も動きます。

つかまっている右手でさえ
肘も肩も指先も動かせます。

さらに言えば
捕まっている自分の右手首の中の骨を
くりくりと動かすこともできます。
ただし自分の力が抜けていれば、です。

そして
さらに言うなら
心は自由です。

つまり
ネガティブな要素の
ネガティブな部分を見てしまって
心までとらわれてしまわないこと
硬くなって
止まってしまわないこと

そもそも
出来事をネガティブにとらえたなら
その時点で
すでに先（せん）を取られているの
かもしれません。

そうならないための稽古でもあるのかなと
勝手にではありますが
思っています。






 

腸腰筋、骨盤底筋

以前書きましたフレイル、に似た概念として
サルコペニア、というものもあります。

加齢による筋肉量の減少のことで
筋肉量は1年で１％ずつ減ってゆくとも言われており
健康的なエイジングには
運動が必須であるといわれています。

摂食機能の重要性については
たびたび書かせていただきましたが
それと同様にQOLの維持に重要な機能として
排泄機能があります。

サルコペニアによる
腸腰筋、骨盤底筋などの筋力低下は
排泄のコントロールを困難にさせ
尿失禁、便失禁などの
QOLに多大な悪影響を与える
トラブルにつながります。

骨盤底筋は四足動物では
尻尾を振ったりする筋肉らしいですが
人間は二足歩行になったために
臓器を支える要の筋肉になりました。

これらの筋肉を鍛えることで
骨盤内の血液のうっ滞を解消し
膀胱血流の改善
様々な排泄に関係するトラブルを
改善することができます。

特に尿失禁については
骨盤底筋を鍛えるだけで
５０－６０％が解決するともいわれています。

どんな運動でもいいと思うのですが
飛んだり跳ねたりのエクササイズでも
ヨガとか太極拳をゆっくりやるのもいいと思います。
最近はごきぶり体操、というのもあるようです・・・

それから
日本古来の姿勢を正して座る
茶道、書道、華道とか
合気道などの武道でやる
膝とつま先で歩く膝行とか
剣道の膝を曲げてつま先だけで座る「そんきょ」
などもとてもいいと思います。

腸腰筋や骨盤底筋を意識して
家の中のことを
立ったり座ったりしながら
こまごまとやることも
有効かもしれません。

 

矯正治療について

当院では矯正治療も行っています。

小児の一次矯正と
成人矯正です。

小児の場合は主に
側方拡大といって、歯列を横に拡げる治療をします。

その理由は
最近、口蓋の幅が狭い子供が多いためです。

そのような子の場合、
鼻腔も狭いため鼻が詰まりやすく
鼻炎も起こりやすく
睡眠が浅く
口呼吸になるので
姿勢も悪くなり
歯も将来の歯並びも悪くなりやすいです。

口蓋の狭い子供の場合、
側方拡大は
今後の人生のパフォーマンスに大きくプラスの影響を
与えると思います。

専門的になりますが
側方拡大は
技術的に簡易な「拡大床」ではなく
後戻りの少ない、固定式装置を使います。
より効果的だからです。

あと大人の矯正は
従来のワイヤー矯正もしますが、
最近はインビザラインなどの
透明のマウスピースによる矯正装置を
使うことが多いです。

マウスピース矯正の分野は
日々進歩しています。

矯正装置の見た目のために
今まで歯列矯正を躊躇していたなら、
マウスピース矯正を
検討してみてもいいかもしれません。


 

返事について

昔から
診療室での「はい」の返事を
大事にしています。

スタッフと医師の仕事上でのコミュニケーションで
なぜ返事が重要か

返事がなかった場合
どんな状況が考えられるでしょうか

聞こえている
聞こえていない

わかった
わからない
よくわからない

その動作を
やる気がある
やる気がない

これらを組み合わせます
「聞こえていてわかってやる気がある」とか
そうすると１８通り？

「返事がない」だけで
１８通りのパターンを
考慮し、確認行動を行う必要が出てきます。

飛行機で機長と副操縦士の間で
これをやってたら
飛行機は落ちますね

歯科は材料の硬化など
タイミングで処理する手技が
ものすごく多いです。

ただでさえ集中していなければならないのに
瞬間的に返事がないと
前述した１８通りから確認？
失敗する可能性が高いです
もう一度やり直しで

治療時間は延長し
次の患者様にも迷惑が掛かり
麻酔も切れてきたりして
そんなことを繰りかえせば
当然、全体のクオリティーが下がります。

仕事柄若者を診察することも多いですが
やはり挨拶、返事ができる若者を見ると
うむ、大丈夫そうだな、と感じます。





 

残すか、残さないか

歯の状態があまりに悪くなってしまうと
抜歯をせざるを得ないことがあります。

では、抜くか抜かないか、は
どういう基準で決めるのでしょうか。

これは実ははっきりした基準はありません。
次の３つの要素により、
その基準は
いくらでも変わりうるのです。
３つの要素とは
医院（歯科医）側の要素、患者側の要素、治療的要素

まず歯科医側の要素ですが
抜歯の判断基準は
実は医院によって
あるいは歯科医によって
大きく異なります。

本来あってはならないことだと思うのですが、
歯科医によって、あるいは医院によって
得意分野があったりします。

以前こんな話を読んだことがあります。
とある分野で有名な大学病院の教授が
一人の老医師に尋ねました

「先生の専門分野はなんですかな？」

老医師は答えました。
「私の専門は臨床です。」

それでいいんだと思っています。
というか、それがいいと思います。



次は患者側の要素です。

抜歯するかどうかの判断は
患者さんの希望や
お体の病気、
年齢などによっても
大きく変わります。

聞けば大概「残したい」とおっしゃいます。
当然だと思います。

しかしながら
現実を踏まえたうえで
それでも残したいのかを
決めてもらう必要があります。

厳しい歯を残すのは
大変です。

治療は痛くないようにしますが

これは大けがの治療に似ていて
かなりの時間もかかり
費用もかかり、
なんとか残ったとしても
機能不全とか
結果がどうも安定しない、
なんか疲れてくると調子が悪いとか

時に周りの歯に負担をかけてしまったり
口腔内に炎症が残ったりすると
糖尿病など全身にも影響することが分かっています。

そして
逆に生活の質が落ちたり
なんとせっかく治したのに
あまり長持ちしなかったり
といったことまで起こりうる

そういうことがあるかもしれない、
それでも残すことをトライすべきか
ということになります。


以前、歯科医が山のガイドに似ているのでは
と書きましたが

登山をするかどうか決める前に
現実も知ってもらう必要があります。
時間をかけて気持ちを整理してもらうこともあります。

どちらかというと
自分はできる限り歯を残したい
歯科医です。

歯は相当悪くなっても
顕微鏡や接着治療で
劇的に良くなることもあります。

しかしながら、
さんざん時間や手間暇をかけても、結局だめになることもあります。

そんな時
残すことにこだわりすぎたのではないか、
逆に患者様に迷惑をかけたのではないか、
と思うことがあります。


最後は治療的要素です。

問題のある歯を残しすぎると
次の治療の選択肢が狭まることがあります。

たとえば炎症で歯を支える骨が減ってしまって
次にインプラントしようとしても
健康な自分の骨が足りなかったり
（骨を作ることもありますが
治療が複雑になり、限度もあります）

その歯だけでなく
両隣の歯を支える骨まで減ってしまって
問題が両隣まで、将棋倒し的に
波及してしまったり

今後の人生のQOLを向上させる
治療をするためには
抜いたほうがいいのでは、という判断に
なることもあります。


以上のような３つの要素が
複雑に絡み合っている状況で
最善の方針を考える、

歯科医という職業は
なかなかAIでは難しいんだろうなあ
と思います。


 

混雑しないこと

医療機関を紹介するホームページを
作成している業者さんから
電話がかかってくることがよくあります。

医院のホームページを掲載させてほしい、とか
検索のアクセス数を増やします、とか

申し訳ないのですが
みなさんお断りしています。

それから以前、とある患者様が
この医院に来て
大変気に入ってくれて
「いろいろな口コミサイトに
星５個をつけて投稿しました」とおっしゃったのですが

大変お手数で申し訳なかったのですが
すべての口コミを取り下げていただきました。

正直、あまり目立たないようにしています。

その理由は
あまりたくさんの患者さんを
受け入れきれないからです。

治療時間は１回１時間、
一日５～７人程度の治療です。

そして歯科治療は
いわばすべて、外科処置です。

あってはならないことですが、
一秒の不注意で
痛みを与えてしまったり、
ずれてしまったり
心の揺らぎが
型取りのときの
指の揺らぎとして出かねません。

そうすると治療の精度も下がりかねませんし、
当然ホスピタリティーの質も下がります。

なので
忙しい、バタバタした環境を
作らないことも
自分の責任と感じています。

特にこのコロナ禍で
密にならない環境は
必須と考えます。

それから、
少々のことでは心が動揺しない、
肚を鍛えたい（これは課題です）

大体アポイント表は
治療期間が半年とか１年とかの
患者さんの週一回の治療で
ほぼ埋まっています。

混んでしまって
週一回が二週間に一回になってしまえば
治療期間が倍になってしまいます。
そうやってご迷惑をおかけすることは
なんとしても避けたい

紹介で新患の患者様が時々いらっしゃいますが
ちょうどよいペースです。
ご家族だったり、
何十年来の親友だったり
紹介してくださることが多いです。

ちなみに治療をしている時間は
自分の仕事の半分と考えています。

治療時間中だけ、頑張ればそれでいい、
といったものではなく

残りの半分は
座して個々の患者様の治療計画や、治療の段取りを考えること
と思っています。
歯の状態、顎の関節の状態だけでなく
その患者様のそれまでの歯科での経験や
思い、感覚の鋭敏度などによって
治療の進め方は変わってきます。


以前にも書きましたが
歯医者の仕事は
山のガイドに似ているのかなと
感じています。
時に現実を知ってもらうことも必要になります。
上手に伝えないといけませんし
伝わるのを待つこともあります。

最終目標は高く、
でもそこに至るまでの
様々な困難を
いかにつらくないように
いかに安全に、と考える

医院によっては
あちらこちらの治療台に移動しながら
次々に治療されている先生もいます。
たくさんの患者さんを治療されて
本当に立派だと思いますが

ここはそういう医院ではありません。
治療台数的にも不可能ですし
私的にもあまり得意ではありません。

最近ネットニュースなどで
よく歯科のことが話題になりますが
こんな書き込みがありました。

「いい歯科医院を知っているが
本当に親しい人にしか教えない。
混んでしまうから」

できるだけ、たくさんの患者さんに良い治療をしたい、
という思いはあるのですが・・

なかなか難しい問題ですが
陰ながら、丁寧に
支え続ける医院でありたいと思っています。

親しい人で歯で困っている方がいらしたら
ご紹介いただければ
じっくり相談させていただいて
ベストな方法を
提案させていただきたいと思います。

 

とある「正義」のかたち

最近は２０年前とかに
口全体の治療をさせていただいた方に
感謝のお言葉をいただくことが
多くなってきました。

その昔は毎年のように治療していたのに
２０年前に全体を治療してもらってから
まったく治療の必要がなかったと

今そういった方のレントゲンなどを見ると
若い頃の自分が
ずいぶん頑張って根の治療とか
やってたんだな、と思います。
（もちろん今も頑張ってます。）

昔は顕微鏡もなかったので
これまで治療を繰り返してきた方の
炎症の起きた根を
改善させることは
大変なことでした。

以前に治療を繰り返してらしたことで
患者さんは歯科に対する信頼を失っていることが
多いのです。

そういう患者さんの
不信感などネガティブな感情に対し
じっくりじっくり信頼を回復して
長期間の治療で
不安になったり、途中で投げ出したくなったりするところを
工夫して説明したり、勇気づけたりして
そして
結果を出した、
あの頃の若い自分を
ほめてあげたい感じです。


当時治療期間も１年とか、かかったと思います。
費用も相当かけてらっしゃいます。
一つ一つの治療を時間をかけて
ステップごとにしっかり終わらせて
精度の高い材料、劣化しにくい材料を使って
腕のいい技工士に仕事を依頼して
噛み合わせのバランスも考慮して
全体をきっちり仕上げている
（それだけではありませんが）

患者さんご自身も
歯間ブラシなどをきっちり使って
きれいに維持していらっしゃいます。

ポイントは
毎年のように問題が起きていた
「リスクの高い」方の歯科治療を
長期間、成功させたことです。

自分は
リスクの高い患者さんに
再発の危険性の高い
安い治療を薦めることは
決してありません。
再治療になれば
また歯が減ってしまうからです。

歯科医によって色々な考え方がありますが
躊躇なく、ベストな治療をお伝えする、
これが自分の正義だと思ってます。

治療計画や費用を聞いて
どのように思われるかは
患者さんの価値観や経済状態によって
いろいろだと思います。

受け手側の状況によって
善にも悪にもなる、
それでいいと思っています。

例えば歯科医側が勝手に
値段が高くなってしまわないように
やや安い精度の落ちる材料にしよう、とか

あの技工士さんは腕がいいけど高いので
ちょっといまいちだけどこっちの技工所に
依頼しよう、とか

根の治療に何度も通うのが大変そうだから
これくらいにしとくか、
とか

思ってしまったら
リスクの高い方の口全体の治療で
期待に応えられたでしょうか。

無理だったと思います。


中途半端に時間とお金をかけて
結局信頼回復できる結果を出せなくて
最後の望みをかけていらしたのに
幻滅させることになり
やっぱりここもダメかと
残りの人生まで
歯で悩み続けるようにしてしまったとしたら
それは恐ろしいことです。


どんなケースでも必ず治せるわけではありませんし
自己満足の治療を押し付ける気もありません。

しかしかなりの状況であっても
治せると思います。

できるだけ努力します。
そして私情を挟まず、その方の残りの人生に最善と思う提案をします。

本当のことを言いたいと思います。

歯科はこういうことができる
こういう治療をするには
これくらいの時間がかかって
こういう費用が掛かります

値段について高いか安いかを判断するのは
私の仕事ではありません。
人の見てくれだけをみて判断して
この人は安い方法で、とか
大変失礼な話です。

こういった考え方は
開業している地域や状況により
違ってくるでしょう。
いろんな「正義」があると思いますが

自分のこの診療形態は
この広尾の地で
違いの分かる患者さんに対して
結果を出してゆくためには
最善であると
考えています。











 

新年

新年、あけましておめでとうございます。
本年もよろしくお願いいたします。

正月休みは診療室に来て
床を磨いておりました。

診療室の床がきれいなことは
当たり前のことで
合気道の稽古が正月で休みなので
その代わりに
こういう、当たり前のことを
腰を入れて
一生懸命やろうと

武道家は準備運動をしないという話を
以前聞いたことがあります。

やってもいいのでは、とは思いますが
こういう話がなぜ出てくるかと
考えますと

日常の動作そのものが
足腰を使い、姿勢を正し
心が「居着く」ことなく

準備ができている、ということなのでしょう

ぐうたらな自分には高い目標ですが
修行したいと思います。

まずは、当たり前のこと、を
腰を入れて
しっかりやってみようと思います。