「治療しない」選択

まれにご高齢の歯科医で
自分の口の中に
虫歯があっても
何十年も
治療せず、放置したという
人達がいます。

虫歯があることには
当然気づいているのですが
治療せず、
痛くなっても何とか薬などで
その時期を乗り切り

虫歯が拡大し
歯髄が死んで
根の先に炎症が生じ

さらに虫歯が拡大して残根状態になり
ついに歯が割れて
それでも放置して

おそらく隣の歯が歯のない部分に倒れこみ
反対側の歯は伸びてしまい
噛み合わせのバランスも崩れているでしょう
負担過多でその周りの歯も痛んだかもしれません。

治療しないことに決めたのだ
と言ってました。
まあ元気そうですが

昔は歯の炎症で亡くなる人もいたわけですが
今は抗生物質があるので
特別な事情がない限り
亡くなることはないと思います。

腫れたり痛んだり、
いろいろ大変なこともあったのだと思います。
免疫力も、噛み合わせの変化などへの体の適応能力も、
運もよかったのかもしれません。
生体は時に驚くほどの適応能力を示すこともあります。

でもこの
「治療しない」という選択は
すべての事を「受け入れられる」、「我慢できる」人にしか
おすすめできません。

治療しなかったらどうなるか、
それを受け入れる考え方もある、という話は
治療方針の相談の際に
私から聞いた患者様も
いると思います。

ごく小さな虫歯に対する戦略
グレーゾーンの歯の治療に対する考え方
以前にもブログで書きましたが

ただ多くの場合
虫歯の放置は
おすすめできることではありません。

いろんなことを受け入れていくことを
「自然派」な考えてとして
良しとする向きも世間にはありますが

虫歯の放置は
ちょっと違う気もします。

人類が炭水化物を加熱調理して
虫歯を作るようになってから
大して時間がたっていません

生命の進化の歴史から見てです。

虫歯を作る状況こそが
生物にとって不自然であり、

私が考える最も「自然派」な方法は
虫歯の穴を小さいうちに最小限の充填で治療し
できるだけ
天然の歯質を残すことだと考えます。




 

認知について（fear-avoidance model）

腰痛などが長引く場合
心理的要因として
恐怖ー回避モデル（fear-avoidance model）が
形成されていることがあります。

腰の痛みなどを経験した後に、

ネットなどで脅迫的な情報を集めてしまったり
ネガティブな感情を持つことにより
悲観的な解釈をしてしまい

痛みへの不安、恐れがさらに強くなり

過剰な警戒、運動の回避につながり

結局、身体機能の萎縮
うつ傾向などが生じ

体力的・精神的に
さらに状況が悪化します。

そこでその状況を打破しようと
動いてみても

低下した体力、悪化した精神状態により
再び痛みなどさらに強い不快体験をしてしまい

やっぱり駄目だったと

やればまたひどい目に合うんじゃないか、と感じ

さらに状況が悪化します。


このモデルは
引きこもりや
歯科恐怖症にも
当てはまります。

よくあるある噛み合わせの問題とか

（皆さんは以下のテストはやらないで下さい）
例えば上下の歯を噛み合わせて
ギューッと噛み締めると
どこか痛い歯、痛くなりそうな歯が
誰でもあると思います。

歯は割れることもあるので
危ないので皆さんはやらないでください。
割れた歯は戻りませんので。

特に神経のない歯がある方

普通の状態でも
いざ思いっきり噛んでみると
痛い場所があったりします。

普段は無意識のうちに
問題のある場所を
避けて食べているのです。

ところが過去の経験で
歯の治療を受けて
その後に痛みなどで大変な思いをした方は

歯科への信用を失っており
治療すれば、また大変な思いをするのではないか
という、恐れ、不安を持っています。

過剰な警戒から
いろいろ試してしまって

ギューッと噛んだ時に
改めて痛い歯など
新たな問題に気づいてしまう

ここの治療をしたら、
こっちが痛くなってしまった、みたいな

（もちろん因果関係がある場合もありますが）

この悪循環を断ち切る方法ですが

どう見てもこの虫歯はトラブルなく
治療できるだろう、と
思われるような
小さな虫歯の治療などから
徐々にはじめて
小さな成功体験を積み重ねていってもらう　

この方法を当院ではよく行います。
（緊急治療があればそちらを優先しますが）

多くの場合、
あの恐怖感は何だったの？というくらいに
なっていただけることが多いです

その他の方法として
認知行動療法といった心理療法、
抗うつ薬の使用などもあるようです。
















 

新年

新年あけましておめでとうございます。

今年も方向性を大事に、アップデートを心がけて
行きたいと考えております。

昨日は休日急患診療所で診療していました。
今日は診療室で診療の準備などです。

休みでも結局職場に来てしまっていることが多くて、
本当はこういうことではいけないのかもしれませんが

私の知り合いで腕のいい技工士さんがいて
仕事の時はキリっとしているらしいですが
休みで家にいると
朝からお酒を飲んでしまったりと
あまりのグウタラぶりに
奥様がかなり心配していました。

仕事のできる人には
バランスが悪い人も多いと感じます
大胆過ぎて繊細過ぎるとか

（朝から酒はかなり問題ですが、）

「第一流の人物はどこか普通の人の型に
嵌らぬものがなければならぬ」

（安岡正篤氏）

多少のバランスの悪さは
それでいいのかもしれません。

以前ブログに書きましたが
フランスの哲学者でボルテールという人の言葉だそうです。
「仕事は私たちを疲労と邪悪と欲求から守ってくれる。」

誰かのため
（自分のため、でもいいかもしれません）に
何かをやることが
人にとっていかに大事か
を感じます。

ということで
本年もよろしくお願いいたします。
 

運動不足、感動不足

年末の大掃除で
ラジオを聴きながら部屋を片付けていると
認知症の方たちのネットワークについての
番組をやっていました。

認知症患者の介護者の
ネットワークではありません。
認知症患者自身によるものです。

その出演者の皆さんの
前向きな姿勢
明るさに驚きました。

自身の認知症という病気特有の
問題に対する
様々な配慮や工夫を共有しながら
働き続けていたり
生きがいのある人生を
切り開き続けている

認知症患者数の将来予測は
一概には難しいようですが
一説によると
2050年代に約1千万人近くなる？

日本の人口が減ってゆくのに
何分の一が認知症患者になるのでしょう。

認知症と診断されたら
大変なショックを受けるでしょうし
今後を悲観するのは
当然だと思います。

しかし認知症は
不治の病ではありますが
その進行を遅らせることもできるし
死ぬ病ではありません

認知症と診断されても
いかにその進行を遅らせるか、

誰かのために、自分のために
いかに生きがいある、感動のある
人生を送るか

聖路加の日野原先生が言ってらしたらしいですが
運動不足より深刻なものは
「感動不足」かもしれません。

ご老人で認知症でも明るい患者様を見ていて思うのは
彼らは見たことをすぐ忘れてしまっても

同じ花なのに見るたびに
「きれいねー」と感動できる
初めて見るかのように、です

やがて国民の少なくない比率の人口が
認知症と診断されるようになるなら

もはや認知症という病気でなく
「認知障害を持つ人」として

社会多様性の中で
お互い注意点を共有しつつ
社会の一翼を担っていく、というのも
ありなのではないのか

そう思いました。



 

平均寿命、健康寿命

日本人の平均寿命は
男性８2歳、女性が８8歳です。

医療へのアクセスが良く
健康志向の方が多い地域では
男女問わず
９０近くでも元気、という方々が
多くいらっしゃいます。

一方で日本の平均
「健康寿命」は
男性７２歳、女性７５歳とされています。
その年齢以降は
日常生活に支障となる何らかの健康問題を
抱えるわけです。

当院にも
お気の毒なことに
ご高齢で、歯も良い状態でなく
お口を拝見すると
「これは噛めないな」と思うような
方が時々受診されます。

そういう方の
「歯列全体」を治療して
しっかり噛めるように、
しっかりしゃべれるように
して差し上げると、失礼な話ながら

「この人こんなにしっかりした人だったの？」
と思うくらい元気になり
びっくりすることが
非常に良くあります。

姿勢や表情や判断力などの性格まで
１０年、１５年くらい若返ったんじゃないかな
と思うくらい

生物にとって歯がいかに重要なものか
実感します。

そういう方々は
もともと歯医者に行っていなかった、のではなく
歯医者には通っていたが
もうご高齢だからと
抜本的な改善をせず
「とりあえずの」治療を繰り返していた

そういう方が多いように思います。
歯科医側も遠慮していたのかもしれません。

でも私は
歯科医側が勝手に遠慮するのは
良くないと思います。

その「とりあえず」では解決しなかった
抜本的な噛み合わせの改善が
残りの人生の質も、長ささえも左右するほどの
重要な問題に
なることがあるからです。

患者様にとって歯科医はプロフェッショナルです。
プロに「やめときましょうか」と言われたら
患者様は「そうか、そういうものなのか」と
思ってしまうかもしれません。

患者様は根本的な歯科治療の先に
驚くような生活の質の改善の可能性があるなど
知る由もないのです。

ご高齢になってしまうと
治療ができる健康状態なのか、
という問題もあります。
全体の治療には半年とか１年とか時間もかかります。
通う体力も必要でしょう。
もちろん患者様のご希望もあります。

ちゃんと噛めず
体力も低下したご高齢の患者様がいらしたとき
大変失礼な話ですが
「はたして間に合うか」
と思うことがあります。
時間的にも
その方のお気持ちの問題も含めてです。

歯科医が勝手に遠慮することなく提案し

健康寿命を延ばして
平均寿命との差を縮めるのも
歯科の役割と考えています。



 

そぐわないこと

仕事上の事務的なコミュニケーションでは
SNSは非常に便利ですが

ここで「最近の若い人は」とかいうと
歳を取った証かもしれません

最近は武道場でも
若者が「みんながSNSで繋がり
即時的なコミュニケーションがあれば
何とかなる」
と思っていることについて

少々残念というか
非常にもったいないと
感じています。

「即時」であることの
弊害というか

即時に
「それはどういう意味ですか？」と
質問する人は
そもそも理解する気がないのではないか
と思うときもあります。

心の琴線に触れれば
一瞬止まるはずですし

そこで出るべきか
「ひかえる」べきか

それができるか
できないかの違いが
大事ではないか、と思うのです。

たとえ琴線に触れなくても
その小さなきっかけを
空間的、立体的、
時間的にとらえて
ふくらませるような

いわゆる
「もったいぶる」ことの
大切さ

空気感と言いますか
最近の風潮とは真逆かもしれませんが
極めて日本的な
場の雰囲気づくり

そういうことをとことん
道場でやるべきだと思っています。

気安く、上下関係もなく
皆が仲良しであればいいとは
思っていません。

自らわきまえて
心を澄ませて
見ようとしなければ
見えないことを拾うような稽古

いずれそういう態度を
伝える指導ができるようになれたら
いいなあと思います。

武道場であれ、
実社会でもそうかと思いますが
経験は成長の糧であり

小さな手掛かりを拾って
持っておいて
ふくらませられるか
ふくらませられないかの違いは
大きいのではないかと感じます。

師であれ、同僚であれ
はっきり伝えられない言葉には
「そういう意味」があり

特に優れた指導者の言葉や態度には
後から創造性を爆発させるスイッチが
秘められていることも多いように感じます

すぐには理解できなくても
「拾って」おいて
結論を棚上げし
時間をかけて
小さなきっかけの価値を
最大化するような

道場はそういう感性や
思いを、
磨く場所なのではないか、と
勝手にですが、感じています。



 

教科書的、について

教科書的には抜歯すべき、とされるくらい
状態の悪化した歯が
その後の治療により改善し、
その後長期間機能する、
といったことがよくあります。

抜歯の基準とはなにか
考えさせられます。

こんな話がありました。

とある分野の日本人の専門医が
新しい治療法を開発し、
それまでできなかった症例の
治療ができることを
明らかにしました。

彼はアメリカの有名学術誌に
投稿しましたが、
受理されませんでした。

その理由は
「診断が違う」とのこと

画期的な治療法なのに
これまでのエビデンスに基づいていない？

最近何かとアメリカの硬直化が気になりますが…

その後彼は世界的に有名な学術誌に投稿しなおしたところ、
なんと賞を取りました。

エビデンスとは何か
考えさせられます。

昔日本の歯科で猫も杓子もEBMと騒いだ時期があって

私の友人のスウェーデン帰りのDrが
「これはエビデンス・ベースド・メディシンじゃなくて
エビデンス・ビリーブド（Believed)・メディシンだ」

と笑っていたのを思い出します。



 

どこまで治すか

人の歯は上に１４本、
下に１４本あります。
（親知らずを除く）

これを「歯列」と言います。

歯科医が治療するにあたり
「どこまで治療すべきか」
という問題があります。


どこまで、とは

依頼された「その歯」だけ治せばいいか

「歯列全体」の健康を考えるべきか

「歯列全体と顎の関節など咀嚼器官」の健康まで考えるべきか

「歯列全体と顎の関節など咀嚼器官から体のゆがみや重心など体全体のこと」まで
考えるべきか

歯科医によって考えはそれぞれです。

私自身は「体全体のこと」まで考えて
学び続けるべきだと
思ってはいますが

話が大きくなるほど
科学的根拠が怪しくなってくることも
事実です

老化で変化してゆく体に対して
歯だけがそれにあらがうことが
そもそもできるのか、というのもあります。

どこまでやるべきか
どこまでできるのか

人は変わってゆきますし
変化は経験しなければわからないと思います。

やはりこれは
いろいろな関係性（バランス）の問題であり
 

それぞれの患者様と我々との関係
それぞれの患者様の老化とその受け入れの関係
その処置の学問的正確さと臨床実感の関係
それぞれの患者様の自然治癒力との関係

歯科にかかわることは
さまざまな動的な平衡状態を維持しつづけることでも
あると思っています。
 

シミュレーションの世界

最近はあまり考えなくなりましたが

以前はこの世界がどのようにできたのか
知りたいと思っていました

もしかしたら試験管の中で
あるいはコンピュータの中に
作られた世界なのではないか、とか

宇宙の始めの瞬間の、その前はどうなっているのか、とか
あるいは物質をずっと分解していくとどうなるのか、とか
逆に宇宙を外から見るとどうなっているのか

最近は残りの人生をよりよく生きることの方が
大事になってしまった？ようで
めっきり考えなくなってしまいましたが…

こういうことを考えるには
若さ、が必要なのかもしれません。

その昔、患者さんとして来院していた
関連する分野の大学教授に質問したことがあります。
女性でAIシミュレーションなどの
研究者でしたが

例えば
コンピューターが進化すれば
この世界すべてとは言わなくとも
人間一人の体くらい

原子レベルから設定して
バーチャル上で作り上げることはできるのではないか、と


そうしたらそれはまだ無理だそうです。

「なぜなら私たちは”摩擦”すらよくわかっていない」
とのこと。

そういえば高校のころ
摩擦係数がでてきたころから
物理に？と思うことが多くなったような
記憶がありますが
意外とそういうことだったのかな、
なんて思いました。



 

陽だまり

認知症の話が連続していますが

私が診察に行っている老人ホームでのことです。

重度に認知症が進んでしまって
もはや寝返りを打つこともなく
発語や表情もなく
意思疎通も不可能な入所者のとある女性が
穏やかな陽だまりのベッドで横たわっていました。

私たちは口腔ケアのために部屋に入り
お声がけをして
お口を開けさせていただいたところ、
驚きました。

普段は乾燥気味の口腔内なのに
その日は大量の粘度の高い喀痰が
溜まっていたのです。

褥瘡防止のための側臥位であったので
窒息しなくて済んだのだと思いますが

急いで吸引器で喀痰をすべて除去し
口内を拭き上げて差し上げました。

部屋の壁にはその方の元気なころの写真や
ご家族とにこやかに過ごす写真が貼られていて

なんとなくですが、写真の中の穏やかなお顔に
戻ったような気がしました。