ガイデッドサージェリー

当院ではインプラントを入れる際に
ガイデッドサージェリーを行います。

CTを撮影してデジタル３Ｄの画面上で
シミュレーションして
計算通りの位置に入れていきます。

以前のインプラント手術に比べて
圧倒的に正確で安全で早く、
そして出血量や術直後の傷の痛みなども
極めて少なくなりました。

シンプルな症例であれば
術後、痛くなく血も出なかった、
といわれることが多いです。

最近のインプラントは
表面性状といって骨と結合する部分の
性能も圧倒的に進化し
ガイドの使用で
はるかに楽に、処置も早くなり
確実性、安定性も高く、

歯がなくて入れ歯が嫌な患者様に
積極的にインプラントを勧められるようになったのは
この進歩のおかげともいえます。

このように
ガイデッドサージェリーの手技は
とてもスマートなものですが

一方で、ではそれぞれの患者様の人生のなかで
いつ、どこに、どのようにインプラントを使っていくかは
時に非常に悩ましい問題となることがあります。


今日は休日でしたが
職場で、ある患者様のＣＴ画像や模型などを前に
頭を抱えて？おりました。

人の身体はもともと
平等にはできていなくて
時に歯のことでは非常に苦労する方々が
いらっしゃいます。

若いころにはそれはあまり顕在化しないことも
多いのですが
ある時期から
歯列の崩壊、が起きてきます。

積極的に治療してほしい、という方には
できるだけ歯列が維持されるように
積極的な治療の計画を立てますが

逆に
できるだけ治療をせずに
ケアを続けて、とりあえず
できるだけ状況が進行しないようにしてほしいと
ご希望されることもあります。

ケアだけ、というのはあまり好ましいことではありません。
やがて現実に直面するからです。

ケアを続けた場合
その結果、悪化のスピードは
ケアにより、遅くできたとしても

年齢とともにこんどは
人の身体自体が、機能低下していきます。
免疫も唾液量も骨もその他もろもろ変化し
問題の進行に拍車をかけ

やはりどこかで
本格的に、全体的に手を入れる必要が出てきます。

ケアをしながら、折に触れて
状態の悪化や
本格的に手を入れなければならない時期が近いこと
は、お話しするわけですが、

私も含め誰でも
自覚症状が「まだ大丈夫」な時は楽観的ですが、
どうにもならなくなってしまったときに
はじめて本気で状況に向き合うことになります。

さて、どのように伝えるか

「ここからここを抜歯して
こういうインプラントを入れて
こういう歯を入れます。
これが当院の治療計画書です。
これでよろしければお電話ください。」？

みたいなかかわり方であれば
楽？かもしれませんが

そうはいかないわけです。

どのように伝えるか、もそうですが、

これまで見てきた
その患者様の身体や性格を考えて
どういう順番で進めれば
生活に支障の少ない
結果に納得してもらえる進め方ができるか

例えば、抜歯すべき歯でも
とりあえず残しておいて
歯のないところに少数のインプラントを入れて
そこに仮歯で噛めるようにしておいて
慣れてきて

その抜歯すべき歯が
患者様がもういいかな、
とか思うようになったら
抜歯して、とか

でも将来的にはこの方の状況だと
ほぼすべての歯が失われてしまう可能性もあるので
将来無歯顎になっても
ブリッジに使えるような
インプラントの種類にしておいて、とか

でもこの骨だとどうかなあ、とか


時には
長時間悩んでも
結局方針が決まらず、

これはもう何回かかけて
患者様とデータを一緒に見て
患者様の反応をみて
改めて計画を作ろう、

と思うこともあります。

結局今日はそういう結論になりました。

一見、テクノロジーの進歩は
非常にスマートな手技を可能にしているように見えますが
その運用には
言葉は良くないかもしれませんが
極めて泥臭い現実というか、
その先進テクノロジーを
個々の患者様にどう適用すべきかを
歯科医が頭に汗をかきかき、考えていたりします。






 

ゆらぎ

友人にクリエイターがいます。

企業のイメージ戦略などをやっていて独立し
今は個人でやっていますが

よく休日などに
一緒に写真を撮りに行きます。

いつも車に乗って思うのは
車の中が静かです。

気を紛らわす音がないというか

静かな環境なので
はじめは微妙な空気感になることもありますが

ちょっとした世間話から
話が拡がります

デザインについて
自然について
才能について
歴史について
そして車などで「異形」なものの
魅力について

何もない状況から何かを生み出すのも、
静かな状況を感じるのも
クリエイティブなのかと

無理に生み出すのではなく
そこには波があります

波長や周波数というよりは
ゆらぎ、でしょうか

一方で別の友人は
普段は企業のデータ分析をしていますが
趣味で人と人の間の
ゆらぎと共鳴を
研究しています。

人体には微小な動揺があり
二人が向き合って立つと
動きが共鳴してくる人と
してこない人の
組み合わせがあるようです。

お互いが感じ取っているわけで
そこには
物理的なものだけでなく
各々の人生経験や
性格などが関係するかもしれませんし、

本当に波が出ているのかも
しれません。

間をカーテンなどで仕切って
実験すると面白いかもですね。

私のやっている合気道は
気を合わせる、から合気

昔の合気道の達人が
こんなことを言っていたそうです。

自分を殺そうとやってきた人と
友達になってしまうのが
本当の強さ

人を殺めてやろう、とか
やっつけてやろう、などと
その人が思う状況になるまでには
相当なことがあったはずなのです。

それは小手先の技だけではないことは
確かなのだと思います。







 

新製品？

最近の歯科学を大きく発展させたものは

インプラントと
接着などの材料の進歩と
CAD/CAMや３Dプリンタ
拡大視野の導入
といったところでしょうか。

新しい分野には
どんどん新製品が出てきます。

発展してゆくこと自体は
いいことではありますが

例えば歯科用接着剤で
～という名前の製品が出たかと思うと
１，２年後には
「～EXが出ました」
「象牙質への接着強度が～％上がりました」
とか

さらに１，２年で
「～EXの新製品、～アルティメットです」
とか

カタログのスペックはどんどん上がってるわけですが
大きな問題があります。

患者さんの歯に補綴物が装着されて
歯科用接着剤が本当の意味で評価できるのは
少なくとも１０年後でしょうか

接着技術の初期のころは
たくさんの手法や製品が出てきては
消えていきました。

明らかに失敗だったものもあります。

後で失敗だったと評価された手法で
治療された患者さんたちは
どうなったのでしょう。

よく勉強している先生が
最先端の手法や材料で治療したら
数年後にその方法や材料は不適切だったと
評価されて
恐ろしいことに
案の定
取れたり、折れたり
虫歯になったりしたわけです。

その時に
材料メーカーに文句を言いたくても
「もうその製品は販売されていません」
「～EXはもっと改良されています」

という話になります。

私は接着歯学会の認定医だったので
その移り変わりを見てきました。
（開業して研究発表がおっくうになって
やめましたが…）

インプラントでも
過去にはいろいろありました。

「最先端」は
気をつけなければいけませんね

最近ではレジンセメントにも
いろいろ種類があり
使い分けが必要ではありますが

当院では主に開業時から
4-META/MMA-TBBという
レジンセメントを使用しています。

使いこなすためには
様々な関連薬剤や
技術が必要ですが

きちんと使えば
その信頼性はピカイチです。

先日JPDという
世界的に大変権威のある
アメリカの補綴学の学術誌に
4-META/MMA-TBBレジンセメントの
４３年間の臨床成績の有効性に関する
論文が掲載されました。

顕微鏡による拡大視野など
その技術自体によって
何か問題が起こるわけではないなら
積極的に導入すべきです。

ただ患者さんの身体に装着するもの
入れるものについては

当然ですが
慎重に吟味すべきだと
思います。







 

試し行動

「試し行動」とは
子供などが
親が困るのをわかっていて
わざと悪さをして
反応をうかがうものです。

どこまで、どのように受け入れてくれるか、
を試しているのです。

根底には
不安、喪失感などがあります。
あと愛情を感じるのに苦労する
発達障害なども

下の兄弟ができて
愛情が失われたと思い
赤ちゃん返りしたりするのも
試し行動

里子になったり
親の離婚などで
大変な喪失感を感じた子供は

はじめはよく思ってもらおうと
すごくいい子にふるまうのですが、
その後、試し行動に出ます。

相手がキレて
関係を解消するかどうかを
試す

こういう子供の態度を受け入れる大人には
相当な包容力が必要とされますが
残念ながら、虐待などが起きたりすることも
あるのかもしれません。


これは実は大人になっても
続きます

根底にあるのは
不安感
孤独感
自己肯定感の低さ
各種障害
など

愛着障害、とも呼ばれるようです。

はじめはすごく感じがよかったりします。

でも
信用してから
そのあとに深く傷つくくらいなら
その前に
関係を拒絶したり
自ら関係を壊してしまう

時に石橋をたたいで壊す、
みたいなことを
繰り返してしまう。

これは
歯科恐怖症の患者さんでも起こります。

歯の治療で以前にすごい大変な思いをしたりしていると

その後
親切そうな歯科医に出会うと
非現実的な要求をしたり
すごい質問攻めにしたり
あれはするな、これもするな、
私は～治療はダメなんです、
ネットではこう書いてあったのになぜ、
悪徳なんじゃないか、とか

こちらの対応としては
もちろん緊急性の高いところは優先的に治療しますが、
残りについては、ハードルの低いところから治療させていただいて
だんだん、慣れてもらいます。
なんだ、こんなもんか、
と思ってもらえればしめたものです。

説明にも、治療にも
時間がかかりますし
様々な配慮が必要ですので
正直、安い費用でできる治療ではありません。

もちろん、先に治療計画書で金額はお伝えしてから
はじめます。

しかしそこで
少しでも治療結果に
気になることがあったりすると
それ見たことか、どうしてくれるのか、
あなた「も」ひどい人だ、
みたいな話になりやすいです。

歯科の治療は確かにミクロン単位ですが
結局人がすることですので
その後に生体が適応してくれる部分が
大きいです。
症状がなくなるまで
時間がかかることもありますが
生体の適応能力は
極めて高いものです。

しかしそれが待てない
根底には不安感があり
先の見えない状況でも
何となく楽観視して待つという
以前書いた
「ネガティブ・ケイパビリティ―」が
不足しています。

こうなりやすいのは
例えば前の先生をすごく信用していたのに
トラブルになってしまったとか、

親御さんなどが
口腔がんで亡くなったり、
亡くなりかけたとか、

それから、
トラブルになる前に
治療した先生が
実は親だったり、
親しい親戚、
つまり根本的に信頼していた人だったりすると
さらに厄介なことになりやすいです。

お気の毒ながら、そのような方が
まれにいらっしゃいます。

私も気を付けないと
その対応で感情的になってしまいそうに
なることもあり
まだまだ修行が必要そうです。











 

審美と機能

「審美」と「機能」は
相反することがあります。

人には上下の顎があり
動くのは下あごが動くわけですが
その際に上の前歯が「ガイド」します。

ガイドが適正であると
歯列全体が長持ちします。
逆にガイドに問題があると
負担過多の歯がでてきて
問題が起きたりします。

歯科治療の時にはこの
適正なガイド、を与えたいわけですが

適正なガイドを与えると
今度は見た目が悪くなることがあります。

機能的なものは美しいはず、
と思いたいところですが

機能的にすると
見た目が悪くなることがある。

なぜこんなことが起こるのでしょう

多くの場合
きれいにしようとすること自体に無理があったりします。

加齢とともに
人の歯は変わってゆきます。
すり減ったり、欠けたり、
ずれたり、揺れてきたり

変わるのは歯だけではなく
顎関節も
顔や体の骨の形も
筋や靱帯も
体全体のバランスも変わってゆきます

昔の人は歳とともに
歯を失いましたが

昔だったら歯を失っていたはずの人が
今は歯科の進歩によって歯が残っている

体全体が変化しているのに
歯だけきれいにしようとすると
そこにひずみが生じます

人為的にひずみを与えるわけですから
与えすぎると
体はそのひずみを破壊しようとします。

与え方が適度であれば
体はそれに適応しようとするか
機能に沿う形に
調和させようとします。

最近歯科の世界ではSNSなどで
前歯でも奥歯でも
抜群にきれいな審美治療をして
歯を大写しにして
masterpieceなどと言って
自慢したがる傾向があり

若い先生や
一部の患者さんが
それが「いい治療」だと
勘違いしてしまっていることが
よくありますが

時には
適度ないびつさをもって
調和を目指すことも
最善の選択である場合もあると
考えています。


以前ブログで
世界的に有名な高齢の日本人
歯科技工士のことを書きました。

世界中の歯科医や技工士が
勉強しに来ていましたが

少し前に亡くなってしましました

その方は自分のすべての歯に
自分が作ったクラウンを入れていて
自分の咬合理論の正しさを
自分の身をもって証明している
そんなすごい人でした。

その方の話が思い出されます

歯科治療はミクロン単位とはいっても
人がやることは当然完璧ではない

しかし十分に考慮した形を与えるならば
人の身体のほうが
「そぐってくる」

つまり身体側から
受け入れ、包容し
そして調和するのだと














 

予防的ということ

審美と関係のない場合でも

矯正治療をすることがあります。

人の前歯は年齢とともに
歯並びが悪くなる傾向があります。

歯並びが悪くなってくると
いろいろなことが起こってきます。

その中の一つに
粘膜を噛む、というのがあります。

食事中など、しょっちゅう
唇をいきなり噛んでしまう

その治療として
歯の形を修正したり
さらには
矯正まで行うことがあります。

粘膜に対する慢性的な外傷は
癌を引き起こすことがあるからです。

口腔癌になれば
人生が変わってしまいます。

矯正治療は
費用も時間もかかりますが
感謝していただけます

なぜなら
運命を変える治療だからです。


一方で
予防的治療は
やるべきでない
割に合わないという
医師もいます。

病気になってさんざん患者さんが後悔してから
スーパーテクニックで治したほうが
感謝されると(?)

ひどい話みたいですが
一理あります

予防的治療も
治療ですので
リスクも伴います

どんな大きなトラブルを回避できたとしても
患者さんがその価値を心から認めていなければ
「本当にやる必要があったのか」
「削る必要があったのか」「お金かけすぎたんじゃないか」
とかいう話になります。

もちろん画像や映像などで説明はつくしますし
患者さんが、ではやってください、と言わない治療は
するわけがないのですが

過去に歯で苦労した人ほど
やりたくないと思っている

でもやらなければ
数多の患者さんを見てきた者として
歯列の崩壊が目に見えている

歯が割れたりひどい痛みになったりして
本当に凝りて助けを求めてくるまで待つか

侵襲が少なくて済むうちに対応する習慣を
苦手意識を克服してつけてもらうか

そこが技術だと思っています。
苦労することも多いですが


 

相対的ということ

人の幸福感は相対的です。

本当なら
生きていることにも
きれいな水が飲めることにも
寒くない家に住めるだけでも
いろんなたくさんのことに
どこも痛くないときは、小さな石を靴の中に入れて、歩きなさい

期待値について

最近ではお店でも、病院でも
ホームページなどで
「期待値」を高め過ぎるのはいけないと
言われるようです。

期待され過ぎてしまうと
いろいろなことが起きてきます。

ところで最近、
近所の
昔からある街中華屋に行ったのですが、
なんとも

量はあるけど
味もすごい美味しいわけでもなく、不味いわけでもなく
値段も安くもないけど、高いという程でもなく
そこそこお客さんも入っていて
まあなんと言うか

上手くやっているな、
と思いました。

飲食店は星評価などで
期待値が高まってしまうと
うるさい？人が集まってきます。

「安くて美味しい」なんて評価になってしまうと
大変です。

「そんなに安くない」「そんなに美味しくもない」
「…の味はいいけど…はちょっと」
「…がきれいじゃない」
「愛想が悪い」「サービスとしてどうなの」とか

わざわざ評価したい人たちの意見だけが
目立つことになります。

それまで
近隣の、働く人達のおなかを満たしてきた
街の中華屋が
ネット評価にさらされてしまうと
いい店でも
5点中2.5点とか
そういう感じになるのでしょうか

期待値を高めてわざわざやってきた人も
そういう人たちが来店したお店も
どちらも
なんだかハッピーじゃない、という状態になります

最近は歯科医院のホームページでも
最小限の情報にして
わざわざかっこいい、好感度なものには
しない医院も多いです。

やはり来てくれた人からその知人への口コミというのが
良いのかもしれません。




 

タイミングについて

昔ある１００歳近い高齢の患者様の総入れ歯を作りました。

普段は施設に入ってらして
入れ歯でさんざん苦労をしていて、
いくら作ってもダメだとのことで
紹介を受けました。
噛めない入れ歯で
入れたり外したり
何とか生活してらっしゃいました。

拝見すると、確かにかなり難しい状態でしたが
なんとか苦労して
総入れ歯を作りました。

そして口の中に入れると
はっ、とした感じで

いきなり元気な感じになり
歩く姿も変わり
しゃべっているうちに
あれ、この人こんなに背が高かったの？
というくらい姿勢も変わりました。

そのあといろいろ雑談をしたのですが
そのシャープさの変化というか

自分がノルウェーのトロムソでオーロラを見た時の
話をすると
「そうすると、コペンハーゲン乗り換えよね」
とか
なんだかびっくりする感じにかわり
費用も気持ちよく払っていただき

自分も、やってよかったなあ、と
つくづく思っていたのですが、

しばらくして
骨折して
寝たきりになってしまいました。
そして数日で
亡くなってしまいました。

その時に
「ああ、間に合わなかった」
と思いました。

もっと早く対応していれば
状況は違うものになっていたかもしれません。

タイミングは大事です
なんでも治療すればいい、というものではありませんが
しなかった時の代償も決して
小さなものではないことが多い
ということを知っておく必要もあります。

亡くなられた後
そのお顔を拝見した親戚の方が
とても美しいお顔だったと
先生が苦労されてたのは
そのためだったのですね、と言っていただき

そのためだけではないですが
でも少なくとも
その点では
苦労して作ってよかったと思いました。







 

「治療しない」選択

まれにご高齢の歯科医で
自分の口の中に
虫歯があっても
何十年も
治療せず、放置したという
人達がいます。

虫歯があることには
当然気づいているのですが
治療せず、
痛くなっても何とか薬などで
その時期を乗り切り

虫歯が拡大し
歯髄が死んで
根の先に炎症が生じ

さらに虫歯が拡大して残根状態になり
ついに歯が割れて
それでも放置して

おそらく隣の歯が歯のない部分に倒れこみ
反対側の歯は伸びてしまい
噛み合わせのバランスも崩れているでしょう
負担過多でその周りの歯も痛んだかもしれません。

治療しないことに決めたのだ
と言ってました。
まあ元気そうですが

昔は歯の炎症で亡くなる人もいたわけですが
今は抗生物質があるので
特別な事情がない限り
亡くなることはないと思います。

腫れたり痛んだり、
いろいろ大変なこともあったのだと思います。
免疫力も、噛み合わせの変化などへの体の適応能力も、
運もよかったのかもしれません。
生体は時に驚くほどの適応能力を示すこともあります。

でもこの
「治療しない」という選択は
すべての事を「受け入れられる」、「我慢できる」人にしか
おすすめできません。

治療しなかったらどうなるか、
それを受け入れる考え方もある、という話は
治療方針の相談の際に
私から聞いた患者様も
いると思います。

ごく小さな虫歯に対する戦略
グレーゾーンの歯の治療に対する考え方
以前にもブログで書きましたが

ただ多くの場合
虫歯の放置は
おすすめできることではありません。

いろんなことを受け入れていくことを
「自然派」な考えてとして
良しとする向きも世間にはありますが

虫歯の放置は
ちょっと違う気もします。

人類が炭水化物を加熱調理して
虫歯を作るようになってから
大して時間がたっていません

生命の進化の歴史から見てです。

虫歯を作る状況こそが
生物にとって不自然であり、

私が考える最も「自然派」な方法は
虫歯の穴を小さいうちに最小限の充填で治療し
できるだけ
天然の歯質を残すことだと考えます。