心臓移植

1967年、南アフリカ共和国の心臓外科医
クリスチャン・バーナード氏が
世界初の心臓移植を成功させるも
患者は18日後に死亡した

彼の第二症例は
術後593日生存。

その後世界各地で
堰を切ったように心臓移植が行われ、
その数は100例に達したが

その中には
札幌医科大学の和田教授によって
行われた心臓移植手術があり
世界で30例目だった。

手術を受けた男子高校生は
3週間後に病院の屋上を
散歩するほど回復を見せたが
83日後に亡くなった

当時は免疫抑制剤がなかったため
多くの施設が予期した成績が得られず
手術を中止していった。

その後の免疫抑制剤の開発
心筋保護液の開発などにより
長期生存例が続出するようになり

1990年代には
年間4400例
近年では年間5万例以上実施されているとの事

最近の心臓移植の予後は
国立循環器病研究センターの集計では
（1999年5月～2022年3月、N＝１５５）
10年後の生存率が
なんと９６％とのこと

最近の口腔インプラントも
ごく初期のものに比べると
全く別物になっています。

日々の臨床で
当たり前のように成功しても
それは実は
過去累々の犠牲のもとに成り立つ
医学ピラミッドの頂点を見ているのだと
言うことができるのだと思います。

 

能登

先月バイクでSSTRという
ツーリングラリーというものに
参加しました。

夜明けの太陽を太平洋側で見て
その日の日没までに
日本海側にある
石川県の千里浜のゴールに到達して
夕日を見るというやつで

夜明け前に東名高速道を飛ばして
湘南二宮インターに行き
朝日が昇るのを見てスタート、
各地でポイントを取りながら

富士山の横を通って
中央高速で松本まで行って
上高地の横を通って
飛騨高山を経由
東海北陸自動車道から
白川郷
北陸自動車道
内灘町から
のと里山街道で
千里浜海岸へ
夕日の海岸を走って、ゴールという

ご飯や水分補給は
バイクにまたがったままで

合計走行距離は
約５００ｋｍ、
なんとかクリアしました。

天気も良く
ゴールでへとへとになるかと思っていましたが
そうでもありませんでした。

次の日は金沢市から
高岡、氷見
七尾の観音島
能登島

ラリーの主催者から
行くのは能登豪雨の影響の比較的小さかった
穴水までにしてくれとの事でしたので
穴水まで

能登島のあたりまで行くと
能登半島地震の影響がまだまだ
色濃く残っていて

倒れた電柱
つぶれた車や家

島内のお店はほとんどやっていなくて
地元の人に聞くと
道の駅の駐車場は爆撃を受けたようになったと

穴水市は
地面が波打つようになってしまっていて
鉄筋コンクリートの建物が
土地に沈むように傾斜していて

頑張って復興を目指している
人たちもいて

正直な感想を言うのは
不謹慎かもしれないのですが

正直ここは
人が住み続けられる場所なのか
復興してもまた地震が来たら
地面は波打ち
ビルは沈み

そうなってしまわないのだろうか
と思ってしまいました。

帰りの金沢市に向かう高速道路も
半分は崖に落ちていたり
割れて１メートル近い段差ができていたり
１０ｋｍ、２０ｋｍ近く
そういう状態がずーっと続いていて

これは大変な土地だぞという
イメージを持ちました。


そして金沢からの帰路は
雨でした。

雨だ、参ったなと言いながら
実はテンションが上がっているという
ホントしょうがない
なんか子供みたいですが

ずぶぬれになりながら
高速を飛ばして
無事に帰ってきました。


 

肚（はら）

よく記者会見などで
「安心、安全を提供する」とか
「消費者に安心、安全を提供して」と
言われてますが

「安全」はまだ良いのですが
「安心」はキリがないのでは
と思います。

交通事故が怖いので外に出ない人もいる中で
皆に安心を提供するとか、
そもそも不可能な話で

一方で
大病にかかって生命の危機に瀕して
安心・安全とは正反対の状況の中でも
悲嘆に暮れることもなく
驚くほど前向きに
奇跡の復活をとげる人もいます

何が違うのだろうかと思います。

前向きで
悲観せず
いわゆる
肚（腹）が据わっている

昔このブログで
毎日剣を振っている８０代の
世界的に有名な歯科技工士さんの
話を書きましたが
まさに肚の据わった人でした。

残念ながらその技工士さんは少し前に
心筋梗塞で突然亡くなってしまいましたが

今も「人類のために」と言って
世界を飛び回っているに違いありません。

私の身近でも
肚が据わっていて
大復活した人がいます

そういう人は
入院のベッドで寝ていて
体力を落としてしまうというのでなく

誰に言われるでもなく
体操したりして
当たり前に
復活に備えて
準備している

根本的なところで
驚くほどに
楽天的？というか
人生に希望を持ち続ける力と言うか

そういうものは
生まれつき持っている人もいるでしょうし、
波乱万丈の人生経験の結果、身に着ける人もいるでしょう。

ただそういう人達はあまり参考になりません。
肚の据わりを身に着けるためには
それを意識的に学び、身に着けた人から
学ぶ必要がある

そういう人は
日常のいろいろな機会を使って
自分の肚の落ち着きを試しているように見えます。

皆の前で、皆が自分の意見を皆が待っているときなど
ふつうドギマギしそうなのですが、
驚くほど平静に、じっくり時間をかけて考え
指示を出す

司馬遼太郎氏の関ケ原という歴史小説の中で
戦略や物流において優れた能吏であった
石田三成は
実質的に西軍の大将であったのに
戦の準備においても
何やかやと口を出さずにいられない性格だったのが

東軍の家康との大戦での出陣の前になると
周りが浮足立っているのに
どっしり時を待つようになり
その様子を見た側近の島左近が
「これは勝つかもしれん」
と思うシーンがありましたが

大事の前に
どっしりと構える
肚の据わり

これは
「安心・安全」とは
あまりにかけ離れた
相容れない概念だなあと
思います。


 

わからないこと

口腔内の細菌と全身の病気との関連は
最近研究が進んできていて

従来から言われていた
誤嚥性肺炎、心内膜炎、糖尿病のほかにも
様々な病気と関連があることがわかってきています。

私の医院は
かなり状況の悪い歯であっても
手を尽くして、できる限り歯を抜かない
努力をする医院ではありますが、

そこには常に
葛藤があります。

状況の特に悪くなってしまった歯は
手を尽くして治療したとして

すっきり元通りになるのかと言えば
そうでもないことも多くて

ちゃんと腫れは引いて
しっかり形も回復しても

すっかり治ったかのようで
やはり健康な歯より弱いことが多いです。

わずかに炎症が残ったり
まれに腫れたりすることもあったりして

そうなったときに
最後までそういう歯を残していいのか、という
思いがあったりします。

悪い歯が全身に影響することを
私たち歯科医が現実に経験することは
実感として
あまりないというか
めったにないのですが

それでも
脳卒中の病変部位から
う蝕細菌が見つかることもわかっていて

良くない歯を口腔内に残していた患者さんが
ある日、脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）になった、
なんてことがあると

「あれを抜いておくべきだったんじゃないのか？」と

頭を抱えることがあります。

私自身
そうやって大事な人を過去に失う経験をしているので
でも、関連なんてわかりません。

歯は残すべきだと思うし
患者さんも残したがるし
でも、体を悪くしたら本末転倒
どころの話ではありません。

その歯は何の自覚症状もない歯でした。
レントゲンでは明らかに問題があり
前医での治療は手を尽くされており、それでも治っていなくて
抜歯が必要な状態でしたが、
自覚症状のまったくない歯を
まさか、抜きましょう、とは言えませんでした。

今ならCTやマイクロがあるので
もっと違う対応ができたかもしれません。

脳動脈瘤のクリッピング手術をすべきか相談を受け
年間０．５％程度の破裂率に
クリッピングの合併症発症率が２－３％

医者の言う成功率９８％は
まず失敗はないという意味ですので

クリッピングを勧めるべきでした。
そこでまず一つ目の判断ミスをして

そしてあの歯を残したことは
二つ目の判断ミスだったのではないのかと

今も思うことがあるのです。

人の身体は強い
問題のある歯を抱えて元気に生活している人は
いくらでもいます。

できるだけ歯は抜くべきではないですが

これは正直に言っていいものか、とも思うのですが、

誰もわからないことだと思うのです。











 

抜歯しないことについて

何年か前に初診でいらした高齢の男性で
歯で悩んでいるとのこと

診察させていただくと
唇に手をかけただけで
「僕はダメなんですよ」
とおっしゃられて

何とかレントゲンと
口腔内規格写真というものを
撮影させていただいて

見てみると
上下入れ歯が入っているのですが

入れ歯の下には
虫歯で根だけになって
歯肉に埋まったり
膿んでいる歯が20本以上あり

これは大変だっただろうなあ
と思いました。

でも診療室で患者様に対して
「大変だったですね」とは言いません。
前医の否定になるので

その先生は富裕層の中では有名な？
先生だったようで

絶対抜かない、というのが
コンセプトだったとか

私も基本的に
歯をできるだけ残すという
考え方ですが、

前回のブログでも書きましたが
状態の悪い歯が残っていることで
その方の生活の質が低下するとか
健康に悪影響を及ぼすならば
話は別です。

もし今のお悩みを解決したいならば
根だけになって膿んでしまっている歯が
20本近く抜歯が必要で
残せそうな歯はしっかり根の治療をして
かぶせ直しと
上下入れ歯の作り直しが必要という話をしました。

費用も200万円以上かかる計画になり
驚かれて、どうするか決めかねるご様子でした

当然だと思います。
その歯科医がどんな診療をするのか
痛くなく、つらくないように
治療を完遂してくれるのか
治療前には
わからないわけです。

しかしながら
まともに食べられないことは
健康上の緊急事態であり
少しずつでも
治療を進めましょうという
話になりました。

唇を触るだけで
恐怖感があるほどなので
はじめは治療を受けることに対して
信頼感を持ってもらうことが必要と思い

最も簡単に終わりそうな抜歯処置を
1時間枠で麻酔から丁寧にさせていただき
治療時の反応を見ながら
少しずつ
ヘビーな処置へ（ヘビーな処置でも痛くなくします）

途中からは
信用していただいたようで
問題なく治療を進めることが
できました。

ただ過去に恐怖感を持ってしまった人は
ちょっとしたことで一気に戻ってしまうことがあるので
かなり配慮は必要でした

歯科恐怖症になってしまうような方は
実はもともと我慢強い方が多いのではと思います。

歯科医に気を使って
我慢しすぎるから
歯科治療との関係がうまくいかなくなるのかと

治療も一年近くかかりましたが
最後まで通っていただいて

上下の入れ歯も入り
微調整もして

治療が終わり
しばらく生活していただいて

チェックのために来院された時にひと言
「先生、これは芸術ですな」
との事でした。

初めの口腔内の状況を見た時には
私も最後まで治療が進んで満足してもらえるだろうか
という思いがありました。

初診の患者様で
口腔内の状態のかなり悪化してしまった方を
拝見するたびに
正直、
この方の治療を最後まで
うまく進めて、満足してもらえるだろうか
と思います。

何とかしてきたから
今があるのだと思いますが

1年計画とかですから
ヒマラヤに登るような感じで
途中何があるかわからない
冒険のような

途中無理をせずに
方針変更することもあります。

まだ学生のころリュックにテントを載せて
あるいは自転車にテントを括り付けて
よく小さな旅をしていました。

でも今はしなくなりました。
人生そのものが旅で
仕事こそが冒険の連続
だからかもしれません。








 

抜歯の基準

最近見た夢は
治療中の歯に亀裂が入っていることがわかり
それも亀裂が開き始めていて
だいぶやばい状態で

歯科の教科書的には
抜歯しなければいけないとされてるレベルの歯に

夢の中の自分が
「治療して残してみましょう」
と言っていて
患者さんが喜んでいる夢

朝方、夢であることに気づいて
まどろみながら
「おいおい、大丈夫なのか？
上手くいくかわからないのに
そんな安請け合いして
結局患者さんに迷惑かけるんじゃないのか」
と、心配になりました。

と同時に
数日前の治療で同じ状況があり
あーそういえばあの歯
うーん、どうかなあ

など考えていたら
目が覚めました

無理して残そうとして
治療に時間もかかり
費用もかかり

結局ダメになってしまうと
患者さんに迷惑をかけてしまう

しかし生体というものは
時に驚異的な回復力を見せることもあり
本来残せないはずだった歯が
すっきり治ることもある

すっきり治って
末永く使えてしまうこともあるし、

明らかに状態の悪かった歯が
根気強く丁寧な治療をした結果
驚くほど回復し
患者さんと一緒に喜んでいたら
しばらくしたら
結局ダメになってしまうこともある

人の体でもある事ですが
死期の近づいた方が
最期の直前にすごい元気になったりする

人がそうであるように
歯も生きようとしているのだと思います。

私が抜歯を判断する場合の
判断基準は

他の歯に迷惑をかける場合
例えば良くない状態の歯を残し過ぎると
その隣の健康な歯に悪影響を及ぼすことがあります

健康でいてほしい隣の歯の
支えている骨にまで悪影響を与えるようであれば
抜歯すべきです。

それから
その歯がある事で
体に悪影響を与える場合と

残したところで
噛む、という機能に
そもそも耐えられないほど
虫歯で小さくなってしまった歯

などでしょうか。


 

緩さ（ユルさ）

信念を持つプロフェッショナル
と言うと
なんだか
かっこ良さそうですが

その信念が
危険なこともあり

まあ信念の
内容によりますかね

自分が患者さんだったら
「この治療法が絶対いいんだ」
という歯科医とは

あまりお付き合いしたくないですね

「あなたのためにこれがいいんだ」
と言われたら
余計なお世話だ、と思うでしょう。

驚くべきことに
昔は早めに入れ歯にしたほうがいいんだ、
という考えの歯科医がいたりしました

天然歯を残す治療をせずに
インプラント？という考え
これもヤバい

両隣の天然歯を削ってブリッジより、
歯のないところにインプラント
これはありです。

治療で決してつらい思いをさせたくない、という
信念なら
ぜひお願いしたいかな

私は臨床で
「してください」とは
言わないようにしてます。

「うーむ、こうするといいかもしれない」「というのは・・・」
という提案はします。

私が「～のほうがいいんじゃないですかね」とか言うときは
実は結構強い推奨ですので
すでにかなりの状態なのかもしれませんし、
比較検討の結果、どう見てもこれがいいんじゃないかな、
と言う意味だと思います。

それでも私が決めるわけではありません。
時間かけて考えていただいて

その間、他の小さな虫歯の治療とかしたりして
時間をおいて

結局私が薦めたA案でなく
「俺やっぱりB案がいいや」とか
「ここはもうちょっと様子見ます」とか
そういう事もよくあります。

ありだと思います。

開業医、特に歯科医の場合、
あたりの柔らかさというか
緩い（ゆるい）感じも
必要だと思うのです。









 

市井（いちい）

市井（いちい）という言葉ですが

普通のご近所とか、庶民の生活の中
みたいな意味でしょうか。

先ほど車に乗っていて
急に思い出したのですが

その言葉から
ある看護師の患者さんから聞いた話を
思い出しました。

18,000人以上の、死者・行方不明者を出した
東日本大震災で

避難所にその方の所属する
大規模病院グループから
心理学的ケアのチームが派遣された

しかしそのチームはやがて
地獄のような経験をした被災者たちから
強烈な拒絶を受けることになる

現実を経験していない人による
心理学的な
「傾聴の姿勢」とかが
反感を買ったのかもしれません。

各避難所の入り口に
心理学的ケアお断りの
張り紙が張られる事態となり

その後、被災地医療のために
到着した看護師たちすら
被災者たちに拒絶される事に

水道も電気もなく
着の身着のまま避難してきた避難者たちで
あふれている避難所、

トイレも汚物で詰まってしまっており
衛生上の緊急事態であり

看護師たちは
被災者に拒絶され協力の得られない中でも

まずは衛生状態を改善しなくてはいけないと

水道も出ない中、
トイレに詰まった汚物を手で掻き出し始めた

その様子を見た被災者たちは
やっと心を開いてくれた

人々に拒絶され、嫌悪をぶつけられる状況の中で
その人たちを救うために
水道もない中、汚物に手を突っ込む看護師たちがいる

中島みゆきさんの歌ではないですが
そんな、「風の中のすばる」みたいな人達が

市井（いちい）にいるのだということを
忘れてはいけないのだと思います。

 

人（開業物語その４）

若い歯科医師が開業して
一番苦労する問題が
人、の問題と
よく言われます。

求人とか、スタッフとの関係とか

若いうちは自信過剰になっていることが多く
開業して経験不足の自分の実力を知り
患者に選ばれた者か、資金力のある者だけが生き残る
開業医の世界の厳しさを知り

いい医療を追求したい理想がある一方で
開業後の返済、家賃、人件費などの支払いに追われ
さらに家族の生活費とかで悩んだりして

さらに若い歯科医が思う「いい医療」が
patient oriented（患者中心、患者志向）でなくて
患者さんがついて来てくれなかったりして

そういう中で
時にはイライラしたり
スタッフのミスにきつく当たってしまったり
逆に仲良くし過ぎて収集がつかなくなったり
若さゆえの事象が
スタッフとの軋轢を生んで

意外に良く聞くのが
スタッフが一斉に退職してしまうという現象
実は多くの開業歯科医が
これを経験しています。

私の友人が若い開業医によく言っていたのは
誰でも経験するんだから
早いほうがいい、とか

私の場合は開業直前でした。

私は外部から、とある医療法人の
この広尾分院に分院長として入り

この広尾分院が
医療法人本体から切り離されることは
元からいるスタッフたちは知っているようでした。

私も若くてとがっていて
理想を語るわりには経験不足で実力が伴わず
法人から切り離されることがわかっているスタッフたちと関係で
はじめは良かったのですが、次第にいろいろなことでもめて
だいぶ嫌な思いもしましたし
私もさせたのだと思います。

私の開業が迫ってきた３－４か月前でしょうか
ミーティングの場で
私はスタッフたちに話しかけました。

「これからのことについて相談したいと思います」

するとスタッフの中で中心的存在だった一人がきっぱり言いました。

「私たちは先生についていくつもりはありません。」

驚きましたが
うすうす思っていたことでもあり

私が
「そうか。」
「でもこの引継ぎのゴタゴタで
患者さんにだけは、迷惑をかけないようにしよう」
と言うと

スタッフが皆コクリ、とうなずきました。

私はそれを見て
「いい人たちなんだよな」と
思ったのでした。


若くして開業した歯科医の多くは
結局一人ぼっちになってしまうわけですが

一人取り残された診療室で、
一人きりになっても全部やって見せる
という覚悟を決めて初めて
一つ目のハードルを越えるのではないかと
思っています。







 

「気持ち」の場所

いやなことがあると
「頭にくるなあ」と言いますが

何が頭にやって来るのでしょうか

「氣」という書き方をしますが
気持ちが頭にあがってしまうから
「頭に来た」と言う

では本来、気持（氣）は
どこにあるべきなのでしょうか

私は武道の世界では素人なので
聞きかじりですが

「臍下丹田」という場所らしい
「肚（はら）」とも言うようです

手を軽く開いて
親指をおへそに当てて
おなかにくっつけた時の
小指の位置あたりらしいです。

そこに自分の気持ちとか心（氣）があると考える

心が落ち着いているときは
心（氣）が臍下丹田にある

心があるべきところにあることを
「落ち着く」という

座禅などの時も
ここを意識するらしいですね

なんか落ち着かないとか
具合が悪いとか
イライラしているときとか
怒っているときに
心がどこにあるか
感じてみるといいです

あと、緊張しているとき

たいていおへそのすぐ下とか
おへその上とか
胃の当たり、
喉の当たりとか
さらに頭まで
上がってしまっていることが多い

緊張したときに
「あがる」と言いますが
それです。

緊張したときとか
いやなことがあった時に

気持ち（氣）が
ポンと上に上がってしまわない

昔から日本には
「肚（はら）を鍛える」という
価値観があり

そのための武道をやっています。

ヨーロッパなどに行ったサムライが
未開人として馬鹿にされなかったのは
理由があるのだと思います

肚が座っていれば
姿勢も良くなり
周りもよく見え
卑屈に見えない

受け入れる力や
やさしさや配慮が
そこから生まれれるのでは、と思います。

親御さんが子供クラスに子供を入れるのも
そういう肚を練り、臍下丹田の
「落ち着き」を求めてらっしゃる
というのも、あると思います。

私自身、自分に足りないから
魅力的に見えるのだと思います。

合気道をするときは
型稽古をするのですが

長く稽古を続けていて
小手先の型ばかり
先に「できたつもり」になってしまうことを
恐れています。
逆に
肚が鍛えられれば
小手先をあれこれ考えなくても
すべて上手くいくはずなのです。

この考えは極端かもしれませんが
そのくらいのつもりで

せっかく肚を鍛えられる
本物の武道に出会ったのですから

自分のために、
明るく楽しく、
黙々と稽古に打ち込みたいと
思っています。