新しい麻酔薬

最近新しい麻酔薬が発売されました。
セプトカイン（日本での商品名、アルチカイン）
といいます。

通常歯科で使われる麻酔薬に比べ
心血管系への負担（麻酔の時の
ドキドキ感）が少なく、
組織への浸透力も高く、
なんといっても
麻酔効果が高いです。

こう聞くと
良いことだらけのようですが
効きすぎる弊害もありまして
あとで説明します。

新しい麻酔薬や
手法が開発されると
私の場合
まず自分に打ってみます。

以前、私が治療台に座って
自分の口の中に麻酔を打っているときに、
入って来た材料屋さんが
「先生なにやってんですか！！」と
びっくりしてましたが

自分の口への注射は
結構怖いですが
やってみると
いろんなことがわかるものです。

セプトカインの効果の高さは
特筆すべきもので

例えば下の奥歯の抜歯など
骨が厚くて通常の麻酔では聞きにくい時とか

そのような時、
これまで私は下顎孔伝達麻酔という方法を
行っていて、
それはそれで非常に有用な方法なのですが

ただ、口の奥の方に注射するので
患者さんに与える恐怖感とか

あと、いろいろなテクニックを駆使して
痛くない麻酔を心がけても
やはり薬液を注入するときに
わずかに鈍い痛みがあったりして

ここぞという時以外には
使わないようにしていました。

ところがセプトカインは
下顎孔伝達麻酔でなければ
効かなそうな抜歯などでも

浸潤麻酔法という
いわゆるいつもの麻酔のやり方で
麻酔を効かせることができます。

実際に臨床で使っていて、
「これはいけるぞ」という
感覚があります。

ただ問題点としては
長時間効きすぎる、ということが
あります。

通常の麻酔薬なら
２時間くらいで感覚が戻るものが

セプトカインでは
５－６時間
しびれてます。

私も自分に打ってみたのですが、
昼前に打ったら
夕食時までしびれてましたし、
患者様のご感想でもそうでしたので

そのつもりで
使う必要がありそうです。













 

セプトカイン

最近新しく薬事承認された麻酔薬に
セプトカインがあります。

海外ではアーティカイン、日本名はアルチカイン

何が違うかというと
効きが違います。

歯科の従来の麻酔薬でも効かなかった症例や
効きにくかった人でも
効く可能性が高い。

私は6－7年前に
従来の麻酔薬でどうしても効かない患者様に
アメリカから購入し

どこに行っても麻酔が効かず
恐怖症のようになってしまっていた
数名の患者様たちにこれを使い
ばっちり効いて
難なく治療が完遂できました。

特に問題になるのは
下の奥歯

従来薬剤を使用した方法で
伝家の宝刀のような
伝達麻酔という方法もありますが

炎症を起こしてしまっていると
無痛的に治療できる確率は
それでも
2割まで下がります。

伝達麻酔では下歯槽神経と舌神経という
神経を麻酔します。

理論的には下の奥歯のすべての歯に
効くはずなのですが

なぜか効かないことがあります。

その下にある顎舌骨筋神経経由で
痛みを感じているという説が以前あり

数年前に麻酔学会に出た時に
「私は顎舌骨筋神経の関与を疑っています！」
と、マイクを取って主張していた研究者がいたのですが

すでに否定されているのを知らないのだろうか
と思ったものです

ですので従来の麻酔が効かなくて困った人も
新しい麻酔薬を使用することができます。

ただ私のイメージとして日本人には効きすぎる感があり
普通に効く方であれば通常の麻酔薬でいいと思います。







 

麻酔量

初診の患者様がいらして
写真やレントゲンなどの資料取りをさせていただいて
治療方針を相談して、方針が決まり

そしてまず一回目の治療で
麻酔が必要となった場合

気を付けていることとして

まず痛くないように、と言うのは当然あるのですが、
「効かせすぎない」ということにも
気を使っています。

麻酔の効きには個人差があり
かなりの量を使ってもなかなか効かない方もいらっしゃる
一方で
通常量でガツンと効いてしまって
後が大変だったと言われることもあるからです。

初めの治療で麻酔で嫌になってしまって
後が続かないのは困りますので
多すぎず、少なすぎず
気をつかいます。

時には申し訳ないことに
当てが外れてしまうこともあり、
効きが足りないような場合には
すぐ追加をしたり、
虫歯の部分に薬を入れて
いったん終了したりして
対応します。

ちなみに一般的に使われている
浸潤麻酔という方法は
効かせたい部分に、文字通り
麻酔液を浸潤させる麻酔法ですが

歯は場所によって効き方が違い
効きにくい歯に浸潤麻酔をする場合、

それまでに撮影したCT画像があれば
皮質骨から根の先端までの距離を見たりして
量を調整したりします。

皮質骨から根尖までの距離が近い場合
すぐに麻酔が浸潤しますが、
大部分の麻酔薬が
血流の良い粘膜下にとどまるために
逆に麻酔効果が消えるのが早い傾向があります。

はじめは
麻酔においても
そうやって試行錯誤で
適切な関係性を
探っていくしかないと
考えています。





 

麻酔が効きにくいとき

歯科では麻酔を多用しますが
まれに効きにくい方がいらっしゃいます。

「それは麻酔が下手なんだよ」と
言いたい関係者もいらっしゃるかもしれませんが

歯科でよく使う
局所麻酔薬、リドカインは
遺伝子レベルで効きにくい人がいると
言われています。

それから
例えば下顎の奥歯の病状が余りに悪くなってしまって
やむを得ず、複数歯の抜歯や、
手術をしなければならない場合、

下顎孔伝達麻酔という方法があって
これがうまくいくと
術中の鎮痛が
まったく違うものになります。

ただしこれも通常リドカインですし

ちょっと専門的ですが
靱帯が神経の入り口を取り巻いている
解剖学的形態の方もいて

そういう方で効かせるためには
かなりのピンポイントで
注入をする必要があります。

つまりそういう方の場合、
麻酔の成功率が低くなるのです。


では治療しようとして
麻酔が効きにくい時にはどうするか

「ちょっと頑張ってください」と言って
やってしまうか…
それはしません。
やりたくもありません。

どれほど我慢なさっているかわからない状況で
治療を進めるのは
危険だと思います。

ではどうするか

麻酔効果不良時に
リカバリーする方法が
いくつかあります。

患者さんに相談の上で
その方法で麻酔を追加します。

それでも効かなかったらどうするか

相談のうえで
もしよろしければ
もう一回追加します。

それだけやれば
まずリカバリーできるのですが

残念ながら
非常にまれですが
効きが悪い場合があります。

その場合はどうするか

治療を中止します。

歯科の治療の途中であっても
そこまでで
鎮静消毒剤を入れて
ふたをしたり、など対応することで

次回治療時にはより効きやすい
状態にすることができます。


歯科治療は
命のかかった手術や
救命救急処置ではありませんので
無理をすべきではありません。

歯科恐怖になったり
歯科医への信頼を失ってまで
無理くり治療すべきではないと考えます。











 

麻酔と心拍

いかに麻酔をつらくないようにするか、は
気をつかうところです。

通常の麻酔の場合、
初めに表面麻酔を塗って
それが効いてきてから麻酔の注射を少しして
それが効いてきたら
さらに追加をしてゆきます。

そのようにやると
ほぼ問題ないようです。

しかしながら一般的な歯科用麻酔薬には
効果時間を延ばすための「血管収縮薬」が入っていて
そのｐHが低いために
注入の瞬間、微妙に痛むことがあります。

血管収縮薬の入っていない麻酔薬を使うこともありますが、
作用時間が短いです。

その微妙に痛みを生ずる原因の血管収縮薬には
それ以外に、わずかですが、
心臓をドキドキさせるような副作用もあります。

そのため、心臓などに重度の基礎疾患がある方など
かなり気をつかうのですが、
健康人の場合、まず体に影響することはありません。

しかしただでさえ恐怖感を感じている状態で
心臓がドキドキしてしまうといけませんので
麻酔をするときの注入の速度を調整しています。

歯科医が麻酔するときに
患者さんの口角のところに指をかけている理由の一つは
上下唇動脈という血管の拍動から
患者さんの心拍の変動を感じとり
麻酔針の位置や注射の速度を微妙に調節し
ドキドキする不快感を
各患者様が不快でないと思う
許容範囲におさえようとしているためです。

見た目にはわかりにくい
ちょっとした違いですが
歯科医院におけるサービスとか
ホスピタリティーの差というのは
そういう部分なんじゃないかと
考えています。


 

「麻酔のはなし２」

前回に引き続き、麻酔の話です。

きちんと麻酔が効いていれば
治療は痛くないわけですが

前回少し書きましたけども

効きにくい場所
効きにくい状況

といったものがあります。

治療中は常に患者さんの反応を見ていますが
「あれ、痛むのかな？」と思った時は
すぐ、何度でも、聞くようにしています。

あまり聞くべきではない、という歯科医もいます。
それをしていたら治療が進まないと、
流れ作業のように治療をしている医院なら
それでいいかもしれません。
確かに健康保険での治療は、限られた国の財源の中で
歯科医にも患者にも多少の我慢を強いているところがありますので
しょうがないのかもしれません。
しかし時に、「多少」でない我慢を患者さんにさせてしまうのが
問題です。

私の医院ではできればそういう
流れ作業的なことはしたくありませんし
無理して我慢してほしくはありません。

できるだけ患者さんの反応を見ながら、
なおかつ最善の治療をめざしていますが

ただし、患者さんが完全に治療中の痛みを我慢してしまうと
私たちはそれを知ることができません。

以前こんなことがありました。

ここの医院はお医者さんの患者さんも多いのですが
以前そういう方の治療をしていて
私がなんか様子が微妙だなと思い
何度確認しても「痛くない」、との返事で

「痛みがあるかどうかも参考にすることもあるので
痛んだら言ってください」と話すと

「えっ、痛いって言っていいんですか？」とのこと。

ある意味カルチャーショックを受ました。
医療の世界ではまだまだ患者が痛みを我慢するのが
当然という部分があるのでしょう。
命がかかってるから、しょうがないのかもしれませんが

あと、「痛くないんだけど顔をしかめてしまう」とおっしゃる方も
時々いらっしゃいます。
痛くないならいいのですが、実は痛い、といったことであると
これはもう、ややこしいことになります。

痛みがある場合
追加で麻酔をするか、
治療自体を一度終了するか
どちらかです。

追加麻酔をどう効かせるか、
これもいろんな研究があり、ノウハウがあります。

もし一度中止するにしても
次回まで消毒薬や鎮静薬を
虫歯に効かせることができるので
それはそれで、有効なわけです。


ということで
私からお願いしたいこととしましては

痛い時は、伝えてください。ということです。


様子を見ながら聞くようにはしていますが
あまりに我慢して、治療に通えなくなったり
恐怖症のようになってしまったら
健康になるために通っているのに
本末転倒になってしまいます。

具体的であるとさらに助かります。
「今触ったあたりがチクッとしました」とか
「ちょっとしみるような、痛くはないですが」とか
「触ってるのはわかりますけど痛みの感覚はないです」とか
「顔をしかめちゃうんですけど痛いわけではないです」とか

そういった事をお聞きしたうえで相談し、
追加麻酔をするか、中断するか、様子見ながら続行するか決めます。

これぐらいなら進めてほしい、というご希望の時も
あります。
みなさん時間を作って来院されているわけですので
その辺も相談です。でも厳しそうなら
私の判断で無理はさせないようにします。


歯科治療は時間もかかりますし、そういう意味では
決して楽ではないと思いますが
こういうやり取りと対応をしながらも
最終的には何とかいい形を実現するのも
歯科医側の実力のうちだと思うのです。

「麻酔のはなし」

今回は麻酔の話です。

さて、
麻酔は口の中のどの歯にも
同じように効くものでしょうか？

もちろん、そんなことはありません。

すべての歯の中で一番麻酔を効かせるのが難しいのが
下の奥歯（大臼歯）です。

神経の治療をするときや
虫歯の治療をするときには
歯の「歯髄」に効かせなくてはなりませんが

下の大臼歯の「歯髄」に麻酔を効かせる、
これが難しい。

しかしきちんと効いていなければ
きちんと治療はできません。

きちんとできなければ、歯の寿命が縮みかねません。

効くことも多いですが、
効かないこともある。
それが問題なわけです。

麻酔をしたのだから当然効いていると
歯科医が思っているとしたら
ちょっと怖い話になります。

専門的な話になりますが
下の奥歯に麻酔する方法として
口の奥の方の神経の根元に効かせる「伝達麻酔法」
というのがあります。

唇の横までしびれるあれです。
経験のある方も多いのではないでしょうか。

ところが唇までしびれていても
2割の歯の「歯髄」には効いていないことが
証明されています。
つまり、いきなり治療を始めるべきではありません。

アメリカの学術誌の最近の調査ですら
下の大臼歯の伝達麻酔下での神経の治療で
「全く痛くなかった」「ほとんどいたくなかった」と
答えた人はたったの4割で、それ以外の人は
治療中に追加の麻酔を希望しました。

その論文では、そういう効かない時ののフォローに
どんな追加方法がもっとも有効なのか
調べているのですが
そこで最も有効だったのは
アルチカインという麻酔薬の
追加でした。

海外ではよく使われるアーティカインという麻酔ですが
日本では薬事の問題で使えません。

そのため、今のところ私たちは次善の策をとるしかないわけです。

次善の策とは
太さの計算された針を使って
コンピューター制御の圧力で
歯の周囲の歯根膜、というところから
所定の量の麻酔薬を注入する、
「歯根膜麻酔」という方法です。

でも本当はそういう複雑なことをするよりも
アーティカインを使うほうが
シンプルで成績もいいわけです。

なぜ日本では使えないのか？
製薬会社の経済的理由らしいですね。
局所麻酔薬は安すぎて元が取れない。

大学でも局所麻酔の研究では研究費がでないらしい。
こんなに不完全な分野なのに、です。

こういう話はよくあるようで
睡眠薬のメラトニンとかも有名ですね。

「麻酔の日」

今日１０月１３日は「麻酔の日」とのことです。

歯の治療にもなくてはならない麻酔ですが、その完成までには過去の偉人たちの大変な努力があったようですね。大学の時に麻酔の発見者について少し習いましたが、どうもはっきりしないので、ちょっと調べてみました。

しかしずいぶんヘビーな話です。

どうやら１８０４年１０月１３日に華岡青洲が世界で初めて全身麻酔下で乳がん摘出術に成功したとのこと。この「通仙散」の開発までには彼の母と妻の献身的な協力があり、恐るべきことにその影響で彼の母は亡くなり、妻は失明してしまったとのことでした。

その４０年後、歯科医師のホレス・ウェルズが笑気麻酔下で自分の歯を助手に抜歯させて笑気麻酔を発見。マサチューセッツ総合病院で公開実験をするも失敗し、彼は失った信用を取り戻そうと自分を実験台にして研究を繰り返した結果、その副作用によって傷害事件を起こし、獄中で自らの命を絶ってしまいます。パリの医学協会から全身麻酔の発見者として彼を認めた手紙が着いたのはその直後だったそうです。

ウェルズの公開実験の１年後、化学者チャールズ・ジャクソンにアドバイスをうけた歯科医師ウイリアム・モートンがエーテルでの公開実験に成功するも、その後ジャクソンとモートンで争いとなりモートンは経済的に破たんしたのちに卒中を起こして亡くなり、ジャクソンは発狂して７年後に精神病院で死亡したとのこと。

で、実はその４年前から外科医のクロフォード・ロングが外科手術にエーテルを使用していたとのことでした。

なかなか複雑です。


私たちはふだんは全身麻酔を使っているわけではありませんが、麻酔の歴史に二人の歯科医師がかかわっていることが、いかに昔から無痛的な治療を歯科医師が望んでいたかがわかります。

局所麻酔の薬も発展しましたが、まだ私たちは日々の臨床で、薬の効果だけに期待していては十分な麻酔効果を得ることはできず、そこには多くの技術的なポイントがあります。

薬も技術ももっと向上して、患者さんが全くつらい思いをせずに、きちっと治せる時代は
私たちの夢でもあります。