中と外　～インプラント表面性状の進化～

体の中と外の境界には
バリアがあります。

皮膚や粘膜

粘膜は皮膚に比べて
バリア機能が弱いために
それを補完する様々な機構があり

口腔粘膜の場合
唾液やそれを物理的に維持する口唇
唾液中に含まれる抗菌性物質や
実は口腔内細菌叢もバリア機能の一部です。

歯はその粘膜から硬組織が突出している
特殊な器官であり

歯のまわりの
歯と粘膜の境目にも
バリア機構があり

専門的には
「生物学的幅径」と言います。

なぜこの話をするかというと

実はインプラントにも
この「生物学的幅径」の代わりになるものがあることが
知られており

この部分を治療時に適切に作るかどうかで
長期予後が変わってくることが
わかっています。

手技的には埋入深さの
ほんの１ミリとか２ミリとかの深さの違いなのですが
それをやるかどうかで
将来的な予後が違ってきます。

このコンセプトが確立したのが
２０１７年

もし炎症などでこのバリア機構が破壊されて
インプラント表面に細菌感染が起きた場合

以前のインプラントでは
骨吸収が急速に進行して
インプラントが失われることが多かったですが、

今のものは表面性状が進化していて
露出しても感染が起きにくくなっています。

露出時の対感染性の表面性状が確立されたのが
２００５年

それらコンセプトが学術的に確立しても
企業が製品にそれを導入したり
歯科医が臨床に導入するまでに
タイムラグがあったりしますが

結局、何が言いたいかと言いますと

インプラントは「昔のもの」と比べて
確実に進化しており

最近になって
ブリッジよりもインプラントが
第一選択になって来たのは
それ相応の理由があるのです。

今の進化は
先人たちの努力の結晶なわけですが

当院でもインプラント治療が増えてきているのは
昔と大きく変わって
良くなっているからこそ、であると言えます。




 

「サージカルガイド」　手術時間は数分の一になり 出血量もほぼゼロで・・・

昨日はお盆の準備で
仏壇になすときゅうりの
精霊馬とか、迎え火とか

あと家の中を車いすが通れるように
家具を動かしたりして

その後、父を施設に迎えに行き
家でお線香をあげてもらい

一緒にケーキなど食べて
また施設に送っていきました。

車椅子を車に入れるのが
大変だった


そして今日は診療室に来て
いろいろ仕事をしています。

仕事といっても
最近はコンピュータの画面上でする仕事が
大部分で

機材の発注もパソコンですし

３Dスキャナーで取り込んだ
患者さんの歯並びのデータを

CADソフトというものに取り込んで
加工して

それをインプラントのシミュレーションソフトに取り込んで
CTスキャンのデータと融合して

サージカルガイドという
手術時の補助具の３Dデータを作って

送ったデータをもとに
家にある３Dプリンタが
サージカルガイドを作る、という

私はキーボードとマウスを
カチカチするだけですが

頭を使うのは
シミュレーションソフト上で
インプラントをどの位置に
どの角度で入れるか

どの長さ、形態のものを選ぶか

数多の部品の中から
どれを選べば

一番安全、確実で
患者様が一番楽な治療にできるか

そういったところです。

ちなみに、
このデジタル化された
サージカルガイドのおかげで

シンプルなインプラント埋入であれば
昔に比べ
手術時間は数分の一になり
出血量もほぼゼロで
ダウンタイムもほぼゼロという

昔も今も
インプラント、という呼び名は変わりませんが
やり方も内容も
全く違うものになっています。

一般外科での腹腔鏡や
ロボット手術などの進歩もそうですが

医学の進歩というのは
本当に大したものです。

昔ながらのやり方に
こだわる理由など
まったくなくなってしまうという、
この時代の変化

黎明期は邪道とか
使い物にならない、とか言われていた
これらの技術が

いつの間にか主流になり

昔ながらのやり方に
頑固にこだわっている人たちが
逆に淘汰されていくという
時代

基本は非常に大事ではあると思いますが
頭の柔らかさを
維持していきたいと思っています。







 

フラップレス

昔に比べ
最近のインプラントは楽になりました。

それは
テクノロジーの進化ゆえなのですが

その背景には
CPUやGPUなど
コンピューターの演算速度の高速化などによる
AIの進化があり

その結果
コーンビームCTというCT機器や
イントラオーラルスキャナーと呼ばれる
３Dカメラ、３Dプリンターなどが
安くそして高性能になり
一般の歯科医院でも導入できるようになり

ジルコニアなどの
素材の多様化、
工作技術の進化などなど

昔は大変でした。
レントゲン写真から骨の形を想像し
歯肉を開いて骨を直接見て
この方向かな、いや
もうちょっとこっちか、

みたいに埋入して
骨とくっつくまで６ヵ月とか待って、とか

今はほとんどの場合
パソコン上で計算した位置や深さにぴったり入る

サージカルガイドというものを
３Dデータから作って
切開とかせずに
麻酔して、埋入するだけで終了、
といったことが多いです。
そして骨とくっつくまで３週間のものが
薬事承認されています。

フラップレス埋入、などと言います。

もし私の歯が将来ダメになったら
この方法でインプラントしてほしい
（自分で入れるかもしれませんが）

一方で最近は
閉院する歯科医院がかなり多くなっているらしい

ご高齢の先生方が
テクノロジーの進歩についていけなくなったり
そもそもモチベーションがなかったりして

そろそろ潮時か、と
医院を閉められることが多いようです。

昔からの技術や知識は
素晴らしいものです。

ただ今はそれにさらに、
テクノロジーを融合させて
良いものを、もっと良いものに生かす時代が来ているのでは
ないかと思います。



 

天然の歯とインプラント

私は大学歯学部を卒業したのち、
とある医学部の附属病院で研修を受けました。
もう３０年も前のことですが

研修医と先輩たちが医局で休んでいた時、
１０年くらい上の口腔外科の先生が飛び込んできて
「出た、出た、とうとう出た」とのこと。

手には英語論文があり
「Dental Implant induced Squamous cell carcinomaだ」とのこと
（歯科インプラントが誘発した扁平上皮癌）

当時はインプラントに疑念を持っている歯科医が多く、
なぜこんなに上手くいくのか、
話がうますぎるのではないか
きっとそのうち大きなしっぺ返しが来るに違いない、
のように、
インプラントに対して思っている人が少なくなかった

その話を聞いて当時の私も、
「これはまずいのではないか」と思いましたが

その後その関連性は否定され、個人的な臨床実感としても、
正直、全く関係がないように思います。

初期の頃に感じていた、
インプラントに対する
話がうますぎる、
いつかしっぺ返しが来るのでは、といった思いは
全く当たらなかった

それどころか
患者さんのインプラントは生活の質を高め
栄養状態を改善し
健康寿命を伸ばしている、という実感の方が
はるかに強く感じます

あと当時私は

インプラントを入れた患者さんが歳をとって
歯を磨けなくなったらどうなるのか、

インプラントが炎症を起こしたりして
これは社会問題になるのではないか、
なんて思っていましたが

どうやらこれもあまり問題にならず

今は老人ホームに時々診察に行っていますが、
インプラントが問題を起こすどころか
インプラントに日々支えられている人も多い

ということで

初期の頃からも日々進歩し
今は非常に優れた治療法となったインプラントですが、

私としては
インプラントは神様が造った天然の歯ではありませんので
そういったものに対する慎重さは失ってはならないと
思っています。

神様が造った天然の歯をまず大事にして
その歯がいろいろ問題を起こして
やむを得なくなったら、
必要に応じて
最小限のインプラントを使用して
人生を全うしていただくのが
いいのではないかと

考えています。






 

ガイデッドサージェリー

当院ではインプラントを入れる際に
ガイデッドサージェリーを行います。

CTを撮影してデジタル３Ｄの画面上で
シミュレーションして
計算通りの位置に入れていきます。

以前のインプラント手術に比べて
圧倒的に正確で安全で早く、
そして出血量や術直後の傷の痛みなども
極めて少なくなりました。

シンプルな症例であれば
術後、痛くなく血も出なかった、
といわれることが多いです。

最近のインプラントは
表面性状といって骨と結合する部分の
性能も圧倒的に進化し
ガイドの使用で
はるかに楽に、処置も早くなり
確実性、安定性も高く、

歯がなくて入れ歯が嫌な患者様に
積極的にインプラントを勧められるようになったのは
この進歩のおかげともいえます。

このように
ガイデッドサージェリーの手技は
とてもスマートなものですが

一方で、ではそれぞれの患者様の人生のなかで
いつ、どこに、どのようにインプラントを使っていくかは
時に非常に悩ましい問題となることがあります。


今日は休日でしたが
職場で、ある患者様のＣＴ画像や模型などを前に
頭を抱えて？おりました。

人の身体はもともと
平等にはできていなくて
時に歯のことでは非常に苦労する方々が
いらっしゃいます。

若いころにはそれはあまり顕在化しないことも
多いのですが
ある時期から
歯列の崩壊、が起きてきます。

積極的に治療してほしい、という方には
できるだけ歯列が維持されるように
積極的な治療の計画を立てますが

逆に
できるだけ治療をせずに
ケアを続けて、とりあえず
できるだけ状況が進行しないようにしてほしいと
ご希望されることもあります。

ケアだけ、というのはあまり好ましいことではありません。
やがて現実に直面するからです。

ケアを続けた場合
その結果、悪化のスピードは
ケアにより、遅くできたとしても

年齢とともにこんどは
人の身体自体が、機能低下していきます。
免疫も唾液量も骨もその他もろもろ変化し
問題の進行に拍車をかけ

やはりどこかで
本格的に、全体的に手を入れる必要が出てきます。

ケアをしながら、折に触れて
状態の悪化や
本格的に手を入れなければならない時期が近いこと
は、お話しするわけですが、

私も含め誰でも
自覚症状が「まだ大丈夫」な時は楽観的ですが、
どうにもならなくなってしまったときに
はじめて本気で状況に向き合うことになります。

さて、どのように伝えるか

「ここからここを抜歯して
こういうインプラントを入れて
こういう歯を入れます。
これが当院の治療計画書です。
これでよろしければお電話ください。」？

みたいなかかわり方であれば
楽？かもしれませんが

そうはいかないわけです。

どのように伝えるか、もそうですが、

これまで見てきた
その患者様の身体や性格を考えて
どういう順番で進めれば
生活に支障の少ない
結果に納得してもらえる進め方ができるか

例えば、抜歯すべき歯でも
とりあえず残しておいて
歯のないところに少数のインプラントを入れて
そこに仮歯で噛めるようにしておいて
慣れてきて

その抜歯すべき歯が
患者様がもういいかな、
とか思うようになったら
抜歯して、とか

でも将来的にはこの方の状況だと
ほぼすべての歯が失われてしまう可能性もあるので
将来無歯顎になっても
ブリッジに使えるような
インプラントの種類にしておいて、とか

でもこの骨だとどうかなあ、とか


時には
長時間悩んでも
結局方針が決まらず、

これはもう何回かかけて
患者様とデータを一緒に見て
患者様の反応をみて
改めて計画を作ろう、

と思うこともあります。

結局今日はそういう結論になりました。

一見、テクノロジーの進歩は
非常にスマートな手技を可能にしているように見えますが
その運用には
言葉は良くないかもしれませんが
極めて泥臭い現実というか、
その先進テクノロジーを
個々の患者様にどう適用すべきかを
歯科医が頭に汗をかきかき、考えていたりします。






 

「ご高齢の方のインプラントについて」

最近、休診の木曜日に時々
老人ホームで歯科診療をしています。

ご高齢の方の虫歯の治療をしたり
ほとんど自分で歯を磨けなくなってしまった人の
ケアをしたりします。

あと入れ歯の修理とか。

それから最近
インプラントが入っている方も
多くなってきました。

自分は昔、ご高齢の患者さんの治療に
インプラントを使う事に否定的でした。

もし寝たきりになったりして
歯が磨けなくなって
インプラントが炎症を起こしたりしたら
どうするのか、
だから高齢者にインプラントをするべきではない
と考えていました。
将来高齢化社会で
インプラントは大問題になるのではないか
なんて、思ったりしていたわけですが

老人福祉施設で診察していると
ご高齢やご病気で、すでに自分では磨けないような
条件の良くない口の中でも
インプラントが元気にその方の歯や入れ歯を
支えていたりします。

「この方はインプラントが無ければ
この食生活は維持出来ないだろうな」と思わせるほど
時にインプラントがその方の
QOL（クオリティーオブライフ）に
貢献していたりします。

インプラント治療にあたり、
顎の骨が少ないなど
条件の良くない方の場合、
治療は大変なので
お勧めしません。

でも逆に条件の良い、
簡単に、確実なインプラントが出来そうな
ご高齢の患者さんなら、
ちょこっとインプラントを入れて
（この表現には語弊があるという歯科医も
いるかもしれませんが）
美味しく食べられる日々を過ごしていただくのも
悪くないのではないか、と
最近は思い始めています。

CTスキャンや
サージカルガイドといわれる、
名前だけ聞くと物々しい感じの
最先端の機器を使う事で
逆に身体的負担の少ない
治療をする事ができます。

以前のオーソドックスな方法に比べると
治療時間は５分の１くらいになりました。
一般外科で言う内視鏡手術のような感じで
切開もしません。

患者さんにとって
いかに痛くなく、
いかに早く楽に、
でも確実に長持ちさせるためには
どうしたらいいか
それらにこだわって設備などの導入をしてきました。

旧態依然の手術方法であれば
お勧めしませんが
テクノロジーの進化のおかげで
ご高齢の方にも
負担の少ない治療が
提供できるようになってきたと
感じています。

「インプラント」

最近ブログを書きますと
記事の下に広告が出てきます。

歯科医院の広告、多いですね。それもインプラント。
「激安」「年中無休」「生涯保障」などなど

確かにインプラントはとてもよい治療法です。
でも気をつけましょう。

もちろん
インプラントをやっている、いい歯科医は
たくさんいるのですが、

しかし一部には
歯を救うための
歯科の技術を信頼していない歯科医というのがいます。
（驚かれたかもしれませんが。悲しいことです。）

「どんなにいい治療をしても
またすぐ再発するので
だったら虫歯にならないインプラントに」
ということのようですが

「いい治療をしても、またすぐ再発する」
そんな事はないと思います。

その人がそういう考えになるまでには
それなりの紆余曲折があったのかもしれません。
その人なりにがんばったのかもしれませんが

恐らく、勉強の仕方に問題があったんだと思います。

もし
数年おきに天然の歯が次々インプラントに置き換わり
一生涯のうちに猛烈なコストがかかり、
口の中に無計画なインプラントが乱立するとしたら、
「生涯保障」であっても、たまりません。

私はインプラント否定派ではありません。
12年前から臨床で使用しています。
しかしそれは、数ある治療法のひとつに過ぎません。

インプラントは「天然歯を守る」使用法であるべきです。

極論しますが
辛い思いをされる方を一人でも減らすために
あえて書きます。
次のような医院では注意してください。

・かみ合わせの調整ができない（入れ歯が苦手）
・神経の治療をして1年後にレントゲンを見ると
　コンスタントに膿がたまっている（黒い影が見えます）。
・歯周病のポケット測定をしない。
・インプラント治療のあと、「もう来なくていい」と言う。

では