「ビデオ評価の話」

最近の医科の外科系学会の認定医審査基準としては
手術時のビデオ提出が標準になってきているらしいですね。
良いことだと思います。

私は日本顕微鏡歯科学会の認定医ですが
この学会でも認定医試験時に、
私が知る限りおそらく歯科では現状唯一、
処置時のビデオ提出が求められます。

そのビデオを見ながら
試験されます。

この内容によって
落ちる人と受かる人がいます。
誰でも受かるのでは意味がありませんので
厳しくて当然です。

しかしこのビデオ提出というのが
本当に細かいところまでよくわかります。

１ｃｍほどの歯を画面いっぱいに拡大したりするので
おそらく数十μ程度の隙間とか汚れとかまで
見えてしまう。

それだけでなくて
手際の良さとか
機械の回転数とか当て方とか
薬の作用時間（秒）とか
蓋の厚さとか、塗り付け方とか

でも実はそういう細かい部分が
これまで治療結果に大きく影響していた
はずなのです。

これまでは術者間誤差と
されていたものの原因が
ビデオ映像ではわかってしまいます。

ちょっとしたヘラの使い方、
塗り付け方によって結果が違う、みたいな

「細部に宿る」というのは
当然、歯科に限ったものではないですが。

「麻酔のはなし２」

前回に引き続き、麻酔の話です。

きちんと麻酔が効いていれば
治療は痛くないわけですが

前回少し書きましたけども

効きにくい場所
効きにくい状況

といったものがあります。

治療中は常に患者さんの反応を見ていますが
「あれ、痛むのかな？」と思った時は
すぐ、何度でも、聞くようにしています。

あまり聞くべきではない、という歯科医もいます。
それをしていたら治療が進まないと、
流れ作業のように治療をしている医院なら
それでいいかもしれません。
確かに健康保険での治療は、限られた国の財源の中で
歯科医にも患者にも多少の我慢を強いているところがありますので
しょうがないのかもしれません。
しかし時に、「多少」でない我慢を患者さんにさせてしまうのが
問題です。

私の医院ではできればそういう
流れ作業的なことはしたくありませんし
無理して我慢してほしくはありません。

できるだけ患者さんの反応を見ながら、
なおかつ最善の治療をめざしていますが

ただし、患者さんが完全に治療中の痛みを我慢してしまうと
私たちはそれを知ることができません。

以前こんなことがありました。

ここの医院はお医者さんの患者さんも多いのですが
以前そういう方の治療をしていて
私がなんか様子が微妙だなと思い
何度確認しても「痛くない」、との返事で

「痛みがあるかどうかも参考にすることもあるので
痛んだら言ってください」と話すと

「えっ、痛いって言っていいんですか？」とのこと。

ある意味カルチャーショックを受ました。
医療の世界ではまだまだ患者が痛みを我慢するのが
当然という部分があるのでしょう。
命がかかってるから、しょうがないのかもしれませんが

あと、「痛くないんだけど顔をしかめてしまう」とおっしゃる方も
時々いらっしゃいます。
痛くないならいいのですが、実は痛い、といったことであると
これはもう、ややこしいことになります。

痛みがある場合
追加で麻酔をするか、
治療自体を一度終了するか
どちらかです。

追加麻酔をどう効かせるか、
これもいろんな研究があり、ノウハウがあります。

もし一度中止するにしても
次回まで消毒薬や鎮静薬を
虫歯に効かせることができるので
それはそれで、有効なわけです。


ということで
私からお願いしたいこととしましては

痛い時は、伝えてください。ということです。


様子を見ながら聞くようにはしていますが
あまりに我慢して、治療に通えなくなったり
恐怖症のようになってしまったら
健康になるために通っているのに
本末転倒になってしまいます。

具体的であるとさらに助かります。
「今触ったあたりがチクッとしました」とか
「ちょっとしみるような、痛くはないですが」とか
「触ってるのはわかりますけど痛みの感覚はないです」とか
「顔をしかめちゃうんですけど痛いわけではないです」とか

そういった事をお聞きしたうえで相談し、
追加麻酔をするか、中断するか、様子見ながら続行するか決めます。

これぐらいなら進めてほしい、というご希望の時も
あります。
みなさん時間を作って来院されているわけですので
その辺も相談です。でも厳しそうなら
私の判断で無理はさせないようにします。


歯科治療は時間もかかりますし、そういう意味では
決して楽ではないと思いますが
こういうやり取りと対応をしながらも
最終的には何とかいい形を実現するのも
歯科医側の実力のうちだと思うのです。

「麻酔のはなし」

今回は麻酔の話です。

さて、
麻酔は口の中のどの歯にも
同じように効くものでしょうか？

もちろん、そんなことはありません。

すべての歯の中で一番麻酔を効かせるのが難しいのが
下の奥歯（大臼歯）です。

神経の治療をするときや
虫歯の治療をするときには
歯の「歯髄」に効かせなくてはなりませんが

下の大臼歯の「歯髄」に麻酔を効かせる、
これが難しい。

しかしきちんと効いていなければ
きちんと治療はできません。

きちんとできなければ、歯の寿命が縮みかねません。

効くことも多いですが、
効かないこともある。
それが問題なわけです。

麻酔をしたのだから当然効いていると
歯科医が思っているとしたら
ちょっと怖い話になります。

専門的な話になりますが
下の奥歯に麻酔する方法として
口の奥の方の神経の根元に効かせる「伝達麻酔法」
というのがあります。

唇の横までしびれるあれです。
経験のある方も多いのではないでしょうか。

ところが唇までしびれていても
2割の歯の「歯髄」には効いていないことが
証明されています。
つまり、いきなり治療を始めるべきではありません。

アメリカの学術誌の最近の調査ですら
下の大臼歯の伝達麻酔下での神経の治療で
「全く痛くなかった」「ほとんどいたくなかった」と
答えた人はたったの4割で、それ以外の人は
治療中に追加の麻酔を希望しました。

その論文では、そういう効かない時ののフォローに
どんな追加方法がもっとも有効なのか
調べているのですが
そこで最も有効だったのは
アルチカインという麻酔薬の
追加でした。

海外ではよく使われるアーティカインという麻酔ですが
日本では薬事の問題で使えません。

そのため、今のところ私たちは次善の策をとるしかないわけです。

次善の策とは
太さの計算された針を使って
コンピューター制御の圧力で
歯の周囲の歯根膜、というところから
所定の量の麻酔薬を注入する、
「歯根膜麻酔」という方法です。

でも本当はそういう複雑なことをするよりも
アーティカインを使うほうが
シンプルで成績もいいわけです。

なぜ日本では使えないのか？
製薬会社の経済的理由らしいですね。
局所麻酔薬は安すぎて元が取れない。

大学でも局所麻酔の研究では研究費がでないらしい。
こんなに不完全な分野なのに、です。

こういう話はよくあるようで
睡眠薬のメラトニンとかも有名ですね。

「根の治療の進歩について」

歯の神経や根の先の炎症に対する治療を
「根管治療」といいます。
そしてこの分野は「歯内療法」という分野です。

最近この分野が、急速に進歩しつつあります。
この分野の基本は、
「きっちりきれいにして
再び汚れが入らないよう、きっちり詰めて
生体の治癒を期待する」
というところでしょうか。

かつては根の炎症で抜歯される歯が多かったのですが
その抜歯基準が大きく変わりつつあります。

これまでは平面的なレントゲン写真から診断して
術者の手の感覚で掃除をしていました。

最近は形状記憶の器具を使って
かつ根の中を見ながら掃除できるようになり、
さらに殺菌しながら封鎖してくれるような材料も
開発され、
もはや根の先の炎症の程度は
「抜歯」の判断をする上ではあまり参考にならない
と言われ始めています。

たとえもし根の中からの治療が芳しくなくても
「顕微鏡下手術」でフォローすることによって
極めて高い成功率が達成できます。

昔から、「センセーショナルな治療結果」というものには
「本物」と「微妙なもの」があり、
実際には後者のほうが多いと思います。

例えば歯周病治療における組織再生療法というのが
以前からあります。
その効果については正直、何とも微妙だと私は思うのです。
しかしこの「歯内療法の進歩」は
それとは別物といっていいのではないでしょうか。

「科学的根拠に基づくエビデンス」は
不変のもののようなイメージがありますが、
この分野では変わりますね。

顕微鏡治療は経過を録画することができるので
世界中の我こそは、と思う人たちがその様子を
録画して発表しています。

治療法は進歩しても
その器具や顕微鏡の扱いにはいまだに職人芸的な
ところもあって
私としてはちょっと手ごたえを感じているわけです。

「便利であること」

今はインターネット経由で世界中から物を買って
カードで支払ったりできるわけですが

こういうものすごい便利な世の中で
ちょっとアナログな事をしようとすると
えらい大変だったりしますね。
ネットで数秒で終わるようなことが
あっちこっち行ったり、何日もかかったり。

先日、うちの子がコペンハーゲンの空港の手荷物検査で
ナップサックを忘れて、デンマーク警察の遺失物係に
送金したことがあるのですが、
デンマーククローネで何クローネをこの銀行のこの口座にとか・・・

日本の銀行から円でさっと送れるかと思ったら
まだまだ、そういうところはダメなんですね。
こういうところは、シンガポールとか香港の方が
進んでるんでしょうかね。

金融機関の人も良くわからなかったりして
送金手数料もだいぶ高いですし、
送金先の銀行でも管理料を取られるかもしれないので
相手先に送った金額が届くかわからん（なんだそれ？）
みたいな

米ドルなら送れるとのことでしたが
米ドルとデンマーククローネのレートなどは
自分で調べなくちゃいけなくて
家に帰ってきて調べてまた行って
やっと書類を書き始めたら何とかNo.が必要です、とか・・・
時差もあるので後日相手先に確認して書き込んで再び出直す始末。

やっと受理されたかと思ったのですが
1週間後に電話がかかってきて、書類を修正してくれとのこと。
まだ日本にいたのかい！と思いましたが。

まあおかげさまで
ナップサックは1か月後にようやく帰ってきまして
子供のニンテンドーDSとポケモンソフトも帰ってきました。

ちなみにデンマークの警察の人も
「ポケモン」と言ってました。
世界共通語ですね。


情報技術の進歩で買い物もコミュニケーションにおける
距離の影響もえらく変わりました。
直観的なインターフェイスの下にある
極めて高度な技術
ちょっとしたほころびは
生活上の大きな支障につながる、
今日の社会の弱点かもしれませんね。

「ある一節」

今日は休みだったので
部屋の片づけなどしていました。

本など整理整頓、
つい読んでしまうわけですが

始めはがん治療の世界的権威といわれている
日本人医師たちの手記など・・・

そのあと、ふとある一節を思い出して
いろいろな本をひらひらめくって探しました。

そして、ありました。
「３章　何によって憶えられたいか」
　　P.F.ドラッカーの「プロフェッショナルの条件」です。

「自らの成長のためにもっとも優先すべきは、
卓越性の追求である。そこから充実と自信が生まれる。
能力は、仕事の質を変えるだけでなく、人間そのもの
を変えるがゆえに、重要な意味を持つ。」

その後、こんな一節が

何年か前に、かかりつけの腕のいい歯医者に聞いたことがある。
「あなたは、何によって憶えられたいか」
答えは
「あなたを死体解剖する医者が、
この人は一流の歯医者にかかっていたと
いってくれること」だった。


つまりは

健康的で、
バランスがよく
筋肉や関節に完全に調和した
安定したかみ合わせや、

天然の歯や機能に
完全にそして長期間調和し
かみ合わせを支え続けた、かぶせもの。

そして炎症や病的状態がないこと。

といったことでしょう。

歯科医としての責任の範囲の仕事を
きちっとこなして

生前のその人の快適な食生活や
コミュニケーションや
パワーを支え続けた
そういう歯科治療


歯科医にとって実は決して
簡単なことではないのですが
その実現によって

「充実と自信」を実現したいものです。

「北極圏に行ってきました」

北欧の北極圏最大といわれる都市に
歯学部を持つ大学があり、
行く機会がありました。

日本に比べるととても物価が高くて
２倍以上でしょうか。

税率も極めて高いのですが
その代わりに公共サービスが極めて充実しています。

あの雪と氷と気候ですから
インフラとその管理が相当充実していないと
たちまち村々は孤立化して
生命にかかわる危機に瀕するでしょう。
当然払うだけの理由がある、
ということでしょうか。

でも治安が良くて
人々が親切なことにも驚きました。

今回の旅ではあまりにいろんなことがありました。

荷物のことで地元の警察に世話になり
（自分の不注意ですが）
北極圏の風雪の中、スーツケースをひいて歩いて
地元の言葉でその名称がよくわからずに
さんざん雪道を歩いて別のホスピスを訪れてしまったり
その上ATMがなぜか使えず
たまたま自分の番でセルフチェックイン機が故障して、
オスロ空港でエレベータが故障して閉じ込められ
やっと乗った成田行きではオーバーブッキング・・・

ある意味ずいぶん勉強になりましたが。


それからなんと念願のオーロラも見ました。


人里離れた雪原で２～３時間くらい待っていると
現れました。

光る雲のようなものかと想像していたのですが
そんなのんびりしたものではなく

光る砂を空からまいたように
ふわーっと落ちてきたり
カーテンのように揺れてパッと消えたり
光の筋のような直線になったり
まさに変幻自在で
空一面に見ることができました。

晴天率の低い地域なので
とてもラッキーだったようです。

「歯科の医療と費用」

前回の続きを書きます。

以前スウェーデンに研修に行ったときに
ちょうど留学していた日本人歯科医と３～４時間話す機会がありました。

もっぱら、医療制度の違いについてとか。

その先生が大物であることは
前評判で知っていましたが
歯科医としての能力だけでなく
極めて柔軟な思考力や
政治力や大局観まであって
私も「これは大した人だぞ」と思いました。

その先生が言ってました。
「日本の保険制度はうまくやっている。
あの細かくてうるさい日本人を
不満が噴出しないレベルで
なんとか満足させている。」

保険制度は全国一律、全世代一律の治療内容ですから
その内容で満足する人と満足できない人が出てきます。
その線引きが絶妙ということです。

その線を境に一方の人々は満足している。
もう一方の人々は満足していない。
予算は無尽蔵ではありませんから
満足できない人たちが騒ぎださない程度に
その一線を設定している、ということです。

では保険制度に満足していない人とは
どういう人たちでしょうか。
私の経験上、

やたらに虫歯が再発する人
かみ合わせの強さ（歯ぎしりなど）でやたらに歯が壊れる人
それらの理由により頻繁に歯医者通いしなければいけない人
見た目を重視する人

こういった方々の歯科治療には方法的にも材料学的にも
相当な配慮が必要です。
だめになったらやり直せばいい、という考え方もありますが、
治療するたびに歯は減ってゆきます。
一生涯のうちにいかに治療回数を少なくできるか、が
勝負です。

上にあげたような方々が
歯医者通いにかける時間的、
繰り返し治療による医療費、
結果的に歯を失うことによる健康面での
ロスがいかに大きなものか。

逆に、
めったに虫歯にならない人
咬む力があまり強くない、歯ぎしりなどのない人
見た目にこだわらない人
これらの人々は健康保険による歯科治療でも
相応の結果を期待できるでしょう。

私は歯で苦労している人たちに
「治療時には費用がかかったが
長い目で見ると結果的には安かった。」
ずっと時間がたってからそう思っていただけるような
治療を提供してゆきたいと思っています。

「医療の質、アクセス、そしてコスト」

医療レベルの高い国として挙げられるのが
主にアメリカとスウェーデンです。

医療費を考慮せずに
とにかくいい治療をしようと考える国と
国の経済を考慮して適正な医療費で
最善の治療をしようとする国、
どちらも正解ですね。

その国の医療レベルを評価するに当たり、
次の３点が考慮されるそうです。

質、アクセスそしてコストです。

アメリカで問題になるのは
コストですね。

驚いたことに
個人破産の原因の半分があまりに高額な
医療費だそうです。

盲腸で1日入院で約200万円、
入院1日につき約100万円とか・・・

スウェーデンはアクセス（受診しやすさ）
に問題があるらしいですね。

2007年時点で
診療を受けられずに
待機している患者が25万人
（人口は900万人）、そのうち
90日以上待たされている人が
5万7千人ということです。

公務員による競争のない医療での
サービスの非効率・硬直化が
大きな問題となっているようです。


日本の医療レベルもかなり高いとされていますね。
WHOは2000年に日本を世界一と評価しています。

乳児死亡率や周産期死亡率の低さ、平均寿命、
急性心筋梗塞院内致命率の低さ、諸々の指標も
世界トップレベルです。

そして対GDP比医療費の低さも
先進国でトップレベル。
CT,MRIなどの機器の設置率も
世界でダントツです。

日本の健康保険制度は大きな視点で見ると
今のところうまくいっている
言えるでしょう。
（債務残高対GDP比で200％の国ですが・・・）

ただし個々のレベルで見ていくと
厳しくなってますね。

各種の先進医療が健康保険でカバーできなくなるのは
時間の問題と思われます。


先ほどの「質、アクセス、コスト」の3点から考えると
今後の健康保険制度からは

高度な治療が外されて保険外になる（質の低下）

受診抑制がかかる。
大病院での初診抑制はすでに始まってますね。
先に電話やインターネットでの相談ののち、
許可を受けた患者のみ受診できる（アクセスの低下）

自己負担割合が増えたり、消費税増税などにより
カバーされる（コストの上昇）

といったことが起こるでしょうね。


ちなみに歯科はすでにだいぶカバーできない範囲がありますね。

福祉国家のスウェーデンでも
歯科については自己負担の割合が
極めて高く設定されているそうです。

歯が長持ちするとか
よく噛めるとか、見た目がきれいとか
そういう点に
費用をかけるかどうかは
それぞれの患者さんの判断に任されるように
なってきているのは
世界的な傾向のようですね。


今年も最後に
小難しい話で失礼しました。

では皆様、
本年もありがとうございました。
よいお年をお迎えください。

「またオーロラ」

最近気になっているのは
オーロラです。
（以前書きましたが「オーロラ」復活です）

アラスカか、北欧か
悩みどころですね。

以前スウェーデンに研修に行きましたが
北欧なら歯科を訪ねてもいいかも。

私はもともと旅好きなのですが
こういう下調べがいいですね。

ノルウェー沿岸を船で北上して
北極圏に入ると、船から見られるかもしれない
ということですが

個人手配すると
アクセスが問題ですね。
港についてから次の交通機関の乗り場まで
冬の北極圏ですから
地方のローカル交通は冬季閉鎖とか、休業とか

以前、蔵王の山でゴーグルが飛ぶほどの吹雪で
視界ゼロの経験をしたことがあって
あんなことになったら大変。

自分ひとりならいいんですが
家族とだと無理は禁物ですね。

こういう調べ物は
時間がすぐたってしまうので
要注意です。